„Leitsymptome der obstruktiven Schlafapnoe sollten abgefragt werden!“

Die Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen wird nämlich – je nach Studie – zwischen 8 und 26 Prozent der Gesamtbevölkerung angegeben. Eine groß angelegte Studie in Lausanne „HypnoLaus“ kommt sogar auf erschreckend höhere Zahlen (mittelgradige obstruktive Schlafapnoe bei Männern 49,7 und bei Frauen 23,4 Prozent [1]). Natürlich sind solche Zahlen immer mit Vorsicht zu betrachten, denn nicht jeder Patient, bei dem ein erhöhter AHI-Index (Apnoe-Hypopnoe-Index) gemessen worden ist, muss per se krank sein! Hier müssen weitere klinische Aspekte berücksichtigt werden, die hilfreich sind bei der Entdeckung der weit verbreiteten Volkskrankheit OSA.

Als Einstieg in den Ablauf einer allgemein zahnärztlich tätigen Praxis bietet sich die Aufnahme von Fragen in die Anamnese an, die nach sogenannten primären Leitsymptomen der OSA forschen. Der Zahnarzt sollte also zunächst nach der Schlafqualität fragen bzw. danach, wie erholsam der Schlaf ist. Ebenfalls sollte nach Schnarchen, auffälliger Tagesmüdigkeit und schließlich nach erhöhtem Blutdruck gefragt werden. Eine positive Antwort auf mindestens zwei dieser Fragen sollte den Zahnarzt und die Zahnärztin hellhörig werden lassen.

Der nächste Schritt wäre die klinische Untersuchung. In diesem Kontext sollte bekannt sein, dass nicht nur schlafbezogene Atmungsstörungen, sondern auch andere Schlafstörungen wie Insomnien, Parasomnien und schlafbezogene Bewegungsstörungen (z. B. Restless Leg Syndrom) mit orofazialem Schmerz, Schlafbruxismus, Störung der oralen Befeuchtung und der Reflux-Erkrankung zusammenhängen können. Deshalb sollten die Befunde der oralen Hart- (Attritionen, Erosionen, keilförmige Defekte oder Substanzverluste am Zahnersatz) und Weichgewebe (Wangen-, Zungenimpressionen, parodontale Schäden) auch als Symptome und Zeichen, die mit einer OSA zusammenhängen, infrage gestellt werden. Mit diesen einfachen Mitteln leisten wir einen wichtigen Beitrag zur Primärversorgung bei einer sehr großen unbehandelten Patientengruppe.

Darüber hinausgehend können spezielle Fragebögen, wie der Anamnesebogen ESS (Epworth Sleepiness Scale) der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin [DGZS] e.V., der STOP-Bang-Fragebogen und der ISI (Insomnie-Schweregrad-Index) eingesetzt werden. Bei einem vorliegenden Verdacht sollte der Patient mit diesen zahnärztlichen Befunden einer schlafmedizinischen Erstuntersuchung (meist Polygraphie) bei einem schlafmedizinisch tätigen Facharzt vorstellig werden!

Routinemäßig sollte in der Praxis auch bei unseren jüngsten Patienten nicht nur zahnärztlich genauer hingeschaut werden. Defizite oder Fehlentwicklungen im skelettalen Gesichtswachstum, adenoid bedingte Obstruktion der Atemwege und damit oft einhergehende Verhaltensauffälligkeiten sind nicht selten mit einem gestörten Schlaf der Kinder verbunden. Auch hier stehen wir Zahnärzte in einer besonderen Verantwortung im interdisziplinären Kontext (Kinder-HNO, KFO, MKG etc.). Eine rechtzeitige Intervention hat einen direkten Einfluss auf die Prävention möglicher Entwicklung oder Fortsetzung einer schlafbezogenen Atmungsstörung im Erwachsenenalter.

Man unterscheidet zwischen primärem und sekundärem Schlafbruxismus, der als Begleiterkrankung mit einer Schlafapnoe einhergehen kann. Die Grundlagenforschung steckt hier zwar noch in den Kinderschuhen, aber es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die muskuläre Anspannung beim Bruxismus eine physiologische Reaktion des Körpers darstellt, um die Atemwege bei einem Apnoe-Ereignis wieder zu öffnen. Routinemäßig wird der Bruxismus in nur seltenen Fällen bei der Polysomnographie (PSG) mitregistriert. Die Aufzeichnung der Kontraktionsmuster hat allerdings einen Mehrwert bei der Hilfe zur Detektion von Beeinträchtigung der gesunden Schlafarchitektur.

Für die klinische Abklärung von Schlafbruxismus im Alltag sind Fragebögen wie der Oral Behavior Checklist (OBC) im Rahmen einer Funktionsuntersuchung nach DC/TMD in der Regel ausreichend. Der Einsatz von EMG-Geräten für sich allein bringt hier keinen weiteren Vorteil. Lediglich das Morphen der daraus gewonnenen Daten in Echtzeit mit einer PSG kann, wie oben beschrieben, für den Schlafmediziner hilfreiche Informationen zu weiteren Schlafstörungen liefern.

Eine weitere und viel wichtigere Indikation ist das sogenannte Verlaufs-Screening beispielsweise während der Titrationsphase der UPS. Hier können – neben den Angaben des Bettpartners und des subjektiven Berichtes des Betroffenen – auch die gemessenen Parameter durch das Wearable (z. B. O2-Sättigung/Schnarchen) in die Entscheidung des weiteren Vorgehens einfließen. So können u. U. zu frühe und somit unnötige Polygraphie-Untersuchungen vermieden werden.

Es ist im Übrigen nur eine Frage der Zeit, bis Wearables zu vollwertigen Medizinprodukten reifen werden. So ermöglicht Apple mit seiner Apple Watch und neuester Software das Tracken von Schlafapnoe und erhielt dafür bereits im September 2024 eine Zulassung von der amerikanischen Medizinproduktbehörde (FDA). Eine Zulassung in Europa steht noch aus.

Die POSA beschreibt eine Art der OSA, bei der in Rückenlage im Schlaf doppelt so viel oder mehr Atemaussetzer registriert werden als in Nichtrückenlage. Bei diesen Patienten ist es also vorteilhaft, die Rückenlage im Schlaf zu vermeiden. Während man früher dafür Tennisbälle in den Rücken der Pyjama eingenäht hat, kommen heute immer mehr Gyrometer-gesteuerte SPT zum Einsatz, die durch eine sanfte Vibration den Patienten aus der Rückenlage im Schlaf lösen.

Wichtig zu wissen: eine SPT-Therapie kann oft als Kombinationstherapie beispielsweise mit einer UPS erfolgen. So konnte die Gruppe um Marijke Dieltjens aus Antwerpen eindrücklich demonstrieren, dass die Wirksamkeit der UPS-Therapie in diesen Sonderfällen erheblich gesteigert werden kann [2].

Die Vielfalt unterschiedlichster Therapieangebote bei der Behandlung der OSA, von der klassischen PAP-Therapie über die UPS- und Lage-Therapie bis hin zu medikamentösen und chirurgischen Verfahren haben dazu geführt, dass einzelne Verfahren nicht nur miteinander konkurrieren, sondern immer öfter auch in Kombination verwendet werden. Dabei hat man meist nur die dadurch gewonnene höhere Therapie-Effizienz im Blick, aber nicht ein mindestens genauso relevantes Thema wie die Adhärenz. Und gerade letztere beinhaltet neben der Therapiepersistenz die Therapieakzeptanz, also den Willen des Patienten, eine bestimmte Therapie anzunehmen. Denn was nützt es, wenn eine Therapie über ein wirksames Potenzial verfügt, aber vom Patienten nicht angewandt wird?

Gerade im Hinblick auf die größer werdenden Indikationsbreiten unterschiedlichster Therapieverfahren verschwimmen die klaren Grenzen zwischen Erst- und Zweitlinientherapien zunehmend mit dem Vorteil, dass nun der aufgeklärte Patient in die Therapieentscheidung eingebunden werden kann. Hier spielen auch oft psychosoziale Komponenten eine nicht unerhebliche Rolle, wie es beispielsweise die sehr niedrige CPAP-Adhärenz bei jungen Patienten eindrucksvoll demonstriert. In diesem Kontext muss auch die Frage der Empfehlung einer UPS-Therapie sorgfältig abgewogen werden. Ein wichtiges Instrument dafür ist die Erstellung eines individuellen Risiko-Nutzen-Profils für den einzelnen Patienten. So wird beispielsweise die Entscheidung zur Empfehlung einer UPS-Therapie bei einem habituellen Schnarcher sicherlich anders ausfallen als bei einem OSA-kranken Patienten, der bisher mit anderen Verfahren nicht erfolgreich therapiert werden konnte.

Die Studienlage zu Nebenwirkungspotenzialen einer UPS (Zahnwanderungen, seitlich offener Biss, Öffnung von Zahnzwischenräumen) ist recht übersichtlich. Die Forschungsgruppe um die Kieferorthopädin Fernanda Almeida [3] konnte bei der Kohorte, die über einen durchschnittlichen Zeitraum von ca. 12,6 Jahre beobachtet wurde, diese dentalen Veränderungen der Bisslage feststellen. Dabei korrelierte das Ausmaß der Nebenwirkungen mit der Tragezeit der UPS. Skelettale oder Veränderungen im Kiefergelenk konnten hingegen nicht nachgewiesen werden!

Im klinischen Alltag sehen wir jedoch auch Patienten, die trotz regelmäßigen Tragens der Apparatur keinerlei Nebenwirkungen zeigen. Zukünftige Studien müssen deshalb auch andere Faktoren untersuchen, wie bspw. die dentale Ausgangsverzahnung, skelettale Aspekte (Dolicho- vs. Brachiofazialer Typ), Alter und Geschlecht, funktionale Aspekte (Zungen/Lippen) und last, but not least den eingesetzten UPS-Typ. Gerade deshalb ist die ausführliche und einfühlsame Aufklärung des Patienten für den Erfolg und die möglichen Nebenwirkungen der Therapie unumgänglich. Denkbar wären beispielsweise die Nutzung der UPS an nur fünf Tagen in der Woche oder nur am Wochenende oder im Urlaub, wenn man in der Zwischenzeit eine andere Therapie nutzen kann. Damit reduziert man die Tragezeit und das mögliche Nebenwirkungspotenzial. Aber auch die engmaschige Unterstützung des Zahnarztes bei der Nachsorge hat einen positiven Effekt auf die Entwicklung möglicher Nebenwirkungen. So kann durch die regelmäßige Anwendung eines adjustierten Frontzahn-Jigs und spezieller Kiefergymnastik diesen unerwünschten Effekten entgegengewirkt werden.