Zwischen Patientenwillen und Patientenwohl: Grenzbereiche der Einwilligung

Stellvertretend für Konstellationen fehlender Einwilligungsfähigkeit bietet sich zunächst ein Blick auf Betreuungskonstellationen an: Die sog. rechtliche Betreuung stellt ein gesetzliches Regelungskonstrukt zur Unterstützung von Erwachsenen dar, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung ihre rechtlichen Angelegenheiten nicht oder nicht mehr besorgen können.

Dazu kann auch die Entscheidung über die Durchführung einer ärztlichen Maßnahme gehören. Welche Grundsätze dann zu beachten sind, ergibt sich aus den gesetzlichen Vorschriften der §§ 1927 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), die nach mehreren wegweisenden höchstrichterlichen und verfassungsgerichtlichen Entscheidungen im Rahmen einer umfangreichen Reform des Betreuungsrechts neu kodifiziert worden und nunmehr seit dem 01.01.2023 in Kraft getreten sind. Soll danach ein Patient ärztlich behandelt werden, für den ein Betreuer bestellt worden ist, sieht das Gesetz folgendes Prozedere vor:

Der Begriff „Zwangsbehandlung“ beschreibt nach der gesetzlichen Definition im Betreuungsrecht jede Untersuchung des Gesundheitszustands, jede Heilbehandlung oder jeden ärztlichen Eingriff, welche bzw. welcher dem natürlichen Willen des Betreuten widerspricht (vgl. § 1832 BGB n. F.). Diese Definition gilt dabei nicht exklusiv im Betreuungsfalle, sondern kann regelmäßig in all jenen Konstellationen herangezogen werden, in denen der Patient selbst nicht mehr in der Lage ist, wirksam einzuwilligen.

Der Definition folgend kommt eine Zwangsbehandlung – für den hier skizzierten Bereich der Betreuung – konkret dann in Betracht, wenn der Betreute die Ablehnung einer Maßnahme kommuniziert, während er einwilligungsunfähig ist – und damit über keine Einsichts- und Steuerungsfähigkeit im Hinblick auf die Tragweite der Behandlung verfügt. Kann er aus selbigem Grunde auch nicht die Notwendigkeit einer Behandlung zum Zwecke der Abwendung drohender erheblicher gesundheitlicher Schäden erkennen, so kann sich der Betreuer ausnahmsweise und nur unter engen gesetzlichen Voraussetzungen über den natürlichen Willen des betreuten Patienten hinwegsetzen.

Durch die Verlagerung der Einwilligungsbefugnis auf den Betreuer soll der Betreute gewissermaßen davor geschützt werden, dass er auf eine besonders gesundheitsrelevante Behandlung nur deshalb verzichtet, weil er ihren Nutzen nicht erkennen kann. Gleichwohl hat der Betreuer vor allem die Inhalte einer Patientenverfügung bzw. etwaig kommunizierte Behandlungswünsche des Patienten bei seiner Entscheidung über die Einwilligung zu berücksichtigen.

Eine Zwangsbehandlung ist nach den gesetzlichen Vorschriften dann jedoch nur im Rahmen eines vollstationären Aufenthalts in einem Krankenhaus, in dem die gebotene medizinische Versorgung des Betreuten einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sichergestellt werden kann, zulässig. Im ambulanten Bereich sowie in Heimen ist die Durchführung grundsätzlich verboten. Durch diese gesetzlichen Vorgaben soll sichergestellt werden, dass die Durchführung von Zwangsbehandlungen auf ein absolutes Minimum reduziert wird und die notwendigen Voraussetzungen für eine angemessene ärztliche Prüfung sowie eine anschließende therapeutische Aufarbeitung mit dem Patienten gewährleistet werden können.

In jedem Falle muss stets zwingend und ohne Ausnahme vor jeder Maßnahme eine Genehmigung des Betreuungsgerichts eingeholt werden; dies gilt nach den gesetzlichen Neuregelungen selbst dann, wenn eine Patientenverfügung vorliegt, die die ärztliche Zwangsmaßnahme bereits ausdrücklich gestattet.

Zwangsbehandlungen können schließlich auch auf der Grundlage anderer Gesetze, etwa auf der Grundlage der Vorschriften aus den jeweiligen Gesetzen der Länder über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG), durchgeführt werden (vgl. CB 11/2017, Seite 10), die hier jedoch nicht weiter vertieft werden sollen.

Die Frage der Einwilligungsfähigkeit stellt sich im Praxisalltag besonders häufig auch bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Hier kommt es ebenso entscheidend darauf an, ob der Patient über die nötige Einsichtsfähigkeit verfügt, was von dem Behandler im Einzelfall zu ermitteln ist. Für die Beurteilung ohne Relevanz ist dabei, ob der Patient geschäftsfähig ist; nach ständiger Rechtsprechung des BGH kommt es ganz allein darauf an, ob dieser „nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung zu ermessen vermag“.

Während die Beurteilung bei (minderjährigen) Kleinkindern und jungen Teenagern i. d. R. noch einigermaßen eindeutig ausfallen dürfte, gestaltet sich diese bei Heranwachsenden über 14 Jahren mitunter erheblich komplexer. Auch insoweit hat der Behandler wiederum die konkrete Verfassung des jungen Patienten und die Art der Behandlung in seine Entscheidung miteinzubeziehen. Bestehen begründete Zweifel am Bestehen der Einwilligungsfähigkeit, so sind die sorgeberechtigten Eltern miteinzubeziehen, denen dann grundsätzlich nur gemeinsam – je nach Schwere des Eingriffs – das Zustimmungsrecht zukommt. Auch diese dürfen jedoch keinesfalls „unvernünftige“ Entschlüsse zum Nachteil ihres Kindes fassen: Verschließen sie sich etwa aus religiösen Gründen notwendigen medizinischen Maßnahmen, so kann der Arzt gehalten sein, das Familiengericht anzurufen und einen Pfleger bestellen zu lassen, der dann anstelle der Eltern darüber zu befinden hat, was dem Wohl des Kindes entspricht.

Verweigert der heranwachsende Patient die Einwilligung trotz einer dringenden medizinischen Indikation, so kann dies mitunter ein Indiz für ein mangelndes Risikobewusstsein und damit für eine fehlende Einwilligungsfähigkeit darstellen. Zwingend ist dieser Schluss jedoch nicht: Spätestens bei lebensbedrohlichen Erkrankungen und der Option auf kurzfristig lebensverlängernde Therapien sind mit Blick auf das Selbstbestimmungsrecht des jungen Patienten ethische und rechtliche Grenzbereiche erreicht, die keinesfalls schematisch eingeordnet werden können.

Die Feststellung der Einwilligungsfähigkeit ist vor allem in der Behandlung von unter Betreuung stehenden Patienten sowie von Minderjährigen und Heranwachsenden eine anspruchsvolle und haftungsrechtlich hoch relevante Aufgabe im Rahmen der ärztlichen Behandlung. Ärztinnen und Ärzte sollten diesem Schritt in der Behandlung also stets ausreichende Aufmerksamkeit widmen und ihre Überlegungen in Zweifelsfällen besonders akribisch dokumentieren.

Je nach Ergebnis dieser Ermessensentscheidung – die per se immerhin nur eingeschränkt justiziabel ist (s. o.) – muss der Arzt sich dann ggf. an die Entscheidung des bestellten Betreuers bzw. der sorgeberechtigten Eltern halten. Entscheiden anstelle des einwilligungsunfähigen Patienten Dritte über die Durchführung der Behandlung, so sind in jedem Fall rechtsverbindliche Patientenverfügungen und Behandlungswünsche vorrangig zu berücksichtigen, um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ausreichend zu wahren.

Steht schließlich die Einwilligung (etwa) des stellvertretend handelnden Betreuers in Widerspruch zu dem geäußerten, natürlichen Willen des Patienten, so liegt begrifflich eine „Zwangsbehandlung“ vor, für die in dem hier schwerpunktmäßig skizzierten Bereich der Betreuung seit der Neufassung der gesetzlichen Grundlagen explizite Voraussetzungen und Grenzen definiert sind, die zwingend zu beachten sind.