Die Leistungsprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung – das gilt es zu wissen

Bereits vor Anzeige seiner Berufsunfähigkeit stellen sich dem Versicherten die ersten (Rechts-) Fragen:

Anders als in anderen Sparten enthalten die üblichen Bedingungen in der BU-Versicherung keine Obliegenheit, den Versicherungsfall unverzüglich anzuzeigen. Allerdings sehen einige Bedingungen eine Ausschlussfrist vor. Danach erhält der Versicherte BU-Leistungen erst mit Beginn des Monats der Anzeige, wenn er den Eintritt seiner Berufsunfähigkeit nicht innerhalb eines bestimmten Zeitraums mitgeteilt hat (vgl. § 1 Abs. 3 S. 3 der Musterbedingungen des GDV für die Berufsunfähigkeitsversicherung, Stand: 28.04.2021).

Die meisten Versicherungsbedingungen sehen für die Anzeige der Berufsunfähigkeit keine Formvorschriften vor. Der Eintritt der Berufsunfähigkeit kann also formlos gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer angezeigt werden, etwa mit einfachem Schreiben per Post oder mit einer E-Mail.

Mit Anzeige der Berufsunfähigkeit wird die Leistungsprüfung in Gang gesetzt. Der Versicherte erhält in der Regel ein mehrseitiges Antragsformular mit umfangreichen Fragen insbesondere zu seinen beruflichen Tätigkeiten und wirtschaftlichen Verhältnissen, zu seinen Beschwerden bzw. Erkrankungen und zu (avisierten) Behandlungen. Informationen hierzu muss er weitergeben und – in dem Antragsformular konkret benannte – Nachweise vorlegen.

Rechtsgrundlage für den Auskunftsanspruch des Versicherers ist § 31 Abs. 1 S. 1 VVG. Danach kann der Versicherer nach Eintritt des Versicherungsfalls jede Auskunft vom Versicherungsnehmer verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist. Belege darf der Versicherer (nur) insoweit verlangen, als deren Beschaffung dem Versicherungsnehmer billigerweise zugemutet werden kann (§ 31 Abs. 1 S. 2 VVG).

Wichtig | Zu den „erforderlichen“ Auskünften gehören auch solche, die der Feststellung dienen, ob der Versicherte seine vorvertragliche Anzeigeobliegenheit (VVA) verletzt hat. Solche Auskünfte darf der Versicherer selbst dann beanspruchen, wenn Anhaltspunkte für eine VVA gar nicht vorliegen (BGH, Urteil vom 22.02.2017, Az. IV ZR 289/14, Abruf-Nr. 193773).

Mit dem Auskunftsanspruch des Versicherers korrespondieren Mitwirkungsobliegenheiten des Versicherten, die in den Bedingungen (vgl. § 7 Abs. 1 und 2 der Musterbedingungen) geregelt sind. Danach muss der Versicherte auf seine Kosten vor allem folgende Informationen bzw. Nachweise vorlegen:

Wichtig | Diese Angaben sind unaufgefordert beizubringen. Weitere Auskünfte muss der Versicherte nur auf Verlangen des Versicherers erteilen (vgl. BGH, Urteil vom 22.02.2017, Az. IV ZR 289/14, Abruf-Nr. 193773). Dazu gehören vor allem (vgl. § 7 Abs. 2 der Musterbedingungen)

Wichtig | Ist der Versicherer der Ansicht, eine Leistungsentscheidung anhand der ihm vorliegenden Informationen nicht treffen zu können, muss er konkret erklären, welche (weiteren) Angaben erforderlich sind, um die Einstandspflicht abschließend beurteilen zu können. Tut er dies nicht, werden die BU-Leistungen fällig (OLG Hamm, Urteil vom 26.09.2012, Az. 20 U 23/12, Abruf-Nr. 123689).

Kommt der Versicherte einem berechtigten Mitwirkungsverlangen des Versicherers nicht nach, wird sein Leistungsanspruch nicht fällig. Beauftragt er gleichwohl einen Rechtsanwalt, hat er dessen Kosten selbst zu tragen; sie sind weder vom BU-Versicherer noch vom Rechtsschutzversicherer zu erstatten. Eine trotz fehlender Fälligkeit erhobene Klage wird als derzeit unbegründet und kostenpflichtig abgewiesen.

Auf Basis der obigen Rechtsgrundlagen prüft der Versicherer Folgendes:

Der BU-Versicherer fordert Krankenunterlagen und andere personenbezogene Gesundheitsdaten nicht nur unmittelbar beim Versicherten an, sondern auch bei Dritten. In diesem Fall ist § 213 VVG zu beachten. Danach muss u. a. die Kenntnis der Daten für die Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich sein und der Versicherte seine Einwilligung in deren Erhebung erteilt haben. Zu der Einwilligung gilt nach einschlägiger Rechtsprechung (BVerfG, Beschluss vom 17.07.2013, Az. 1 BvR 3167/08, Abruf-Nr. 132608 sowie Urteil vom 23.10.2006, Az. 1 BvR 2027/02, Abruf-Nr. 063400; BGH, Urteil vom 22.02.2017, Az. IV ZR 289/14, Abruf-Nr. 193773 und Urteil vom 05.07.2017, Az. IV ZR 121/15, Abruf-Nr. 195754) Folgendes:

Wichtig | Ist die Einwilligung in die Datenerhebung aufgrund fehlender Hinweise rechtswidrig, werden die BU-Leistungen fällig. Das gilt unabhängig davon, ob die verlangte Mitwirkung Erhebungen betrifft, die zur Feststellung der Eintrittspflicht notwendig sind (LG Berlin, Urteil vom 18.08.2021, 23 O 180/18, Abruf-Nr. 229689).

Neben dem Erfordernis der Einwilligung muss der Versicherer die Vorgaben des § 213 Abs. 2 bis 4 VVG beachten: Danach muss er den Versicherten von der geplanten Datenerhebung und der Möglichkeit des Widerspruchs unterrichten (§ 213 Abs. 2 S. 2, Abs. 4 VVG). Er muss außerdem darauf hinweisen, dass der Versicherte jederzeit verlangen kann, dass eine Datenerhebung nur erfolgt, wenn jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist (§ 213 Abs. 3, Abs. 4 VVG).

Es kann sein, dass die Krankenunterlagen zur Feststellung der Berufsunfähigkeit nicht ausreichen. In dem Fall muss der Versicherte sich nach den üblichen Versicherungsbedingungen (vgl. § 7 Abs. 2 der Musterbedingungen) ärztlichen Untersuchungen durch vom Versicherer beauftragte Ärzte auf dessen Kosten unterziehen, soweit dies zur Feststellung der Leistungspflicht erforderlich ist.

Konnte der Versicherer dank der Auskünfte des Versicherten alle notwendigen Erhebungen zur Feststellung seiner Leistungspflicht anstellen, hat er nach einer (oftmals vertraglich bestimmten) Prüf- und Überlegensfrist eine Leistungsentscheidung in Form eines Anerkenntnisses oder einer Ablehnung zu treffen (§ 173 Abs. 1 VVG). Ein Anerkenntnis darf er nur unter bestimmten Voraussetzungen befristen (§ 173 Abs. 2 VVG) oder mit einer Nachprüfungsentscheidung gemäß § 174 VVG verbinden (sog. „uno actu“-Entscheidung). In beiden Fällen erhält der Versicherte die Versicherungsleistungen nur für einen begrenzten Zeitraum.

Anstatt über seine Leistungspflicht verbindlich zu entscheiden, bieten Versicherer nicht selten eine Kulanzzahlung oder eine Regulierungs- bzw. Abfindungsvereinbarung (Vergleich) an. Solche Abreden unterliegen ebenfalls strengen Anforderungen.