VN kann vom VR keine zeitlich unbefristete Zusage für bestimmte Leistungen in der PKV verlangen

Das OLG Saarbrücken (19.7.23, 5 U 91/22, Abruf-Nr. 242829) führt aus: Bei der vorliegenden Krankheitskostenversicherung handelt es sich um eine Schadensversicherung in Gestalt der Passivenversicherung. Diese verpflichtet den VR nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die dem VN anlässlich eines Versicherungsfalls in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Dementsprechend sehen die Bedingungen u. a. vor, dass der VR nur zur Leistung verpflichtet ist, wenn die von ihm geforderten Nachweise – insbesondere bezahlte oder unbezahlte Rechnungen – erbracht sind. All dem liegt der dem Wesen der privaten Krankenversicherung immanente Gedanke zugrunde, dass der VR nur für bereits entstandene, rechtlich begründete Aufwendungen eintrittspflichtig ist. Er muss also grundsätzlich erst dann leisten, wenn eine fällige (Arzt-)Rechnung vorliegt (so auch OLG Karlsruhe VersR 08, 339; OLG Koblenz VersR 08, 1638; OLG Hamm VersR 06, 826).

Es besteht auch kein Anspruch auf eine vorab vorzunehmende Überprüfung der Kostenübernahme und Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung aus Treu und Glauben (§ 242 BGB). Die Voraussetzungen lagen hier nicht vor.

Allein die Befürchtung des VN, der VR werde die Notwendigkeit der Maßnahmen auch künftig erneut überprüfen wollen, gibt ihm nach Treu und Glauben kein Recht auf Erteilung einer entsprechenden vorweggenommenen Kostenzusage.

Hinzu kommt: Selbst wenn man das Begehren auf Erteilung einer Leistungszusage im Grundsatz für berechtigt erachten wollte, würde es vorliegend an den weiteren Voraussetzungen der Eintrittspflicht der Beklagten fehlen. Das gilt auch, wenn die begehrten Maßnahmen – Krankengymnastik, Massage und Fango sowie manuelle Lymphdrainage – medizinisch notwendig wären. Denn das Begehren des VN ist nicht auf Zusage einer ärztlichen Behandlung gerichtet. Es zielt vielmehr auf wiederkehrende physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen ab, die als „Heilmittel“ nach den Versicherungsbedingungen vereinbarungsgemäß erfordern, dass sie vom jeweiligen Behandler ärztlich angeordnet wurden. Infolge dieser Risikobegrenzung hängt die Erstattungspflicht des VR für solche Maßnahmen nicht allein davon ab, dass die zugrunde liegende Behandlung medizinisch notwendig ist. Vielmehr ist eine weitere – formale – Voraussetzung nötig, die nicht das Vorliegen medizinischer Notwendigkeit impliziert und die hier ebenfalls nicht erfüllt war.

Der Senat führte weiter aus, dass ein solches Begehren auch dann nicht zum Gegenstand einer Feststellungsklage gemacht werden könne, wenn davon auszugehen sei, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten voraussichtlich dauerhaft nicht bessern werde. Das folge daraus, dass ein solches Begehren nicht auf eine bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlung gerichtet sei.