Nach Einführung des § 129 Abs. 4d SGB V: Welche Retaxfallen verbleiben?

Eine Nullretaxation ist durch die Neuregelung im SGB V insbesondere dann unzulässig, wenn die Abgaberangfolge – ohne besondere Begründung – nicht eingehalten wurde. Gemeint sind Fälle, in denen kein Rabattarzneimittel bzw. kein preisgünstiges Arzneimittel gewählt wurde oder Verfügbarkeitsanfragen nicht oder nicht vollständig durchgeführt wurden. Dann muss die Krankenkasse jedoch nicht die reguläre Vergütung zahlen, sondern nur den Einkaufspreis des Arzneimittels (ohne Zuschläge nach der Arzneimittelpreisverordnung) vergüten. Weiterhin sind Retaxationen in folgenden Fällen unzulässig:

Darüber hinaus gibt es bereits seit 2009 Regelungen in § 6 des Rahmenvertrags über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2 SGB V, die die Retaxmöglichkeiten der Krankenkasse beschränken:

Hinzu kommt die im Rahmenvertrag vorgesehene Heilungsmöglichkeit bestimmter Fehler durch die Apotheke vor der Abrechnung. Aufgrund dieser Regelung ist der Apotheker z. B. berechtigt, fehlende Angaben zur Dosierung selbst auf dem Rezept zu vermerken.

Es gibt zwei wichtige Bereiche, die von der Neuregelung nicht umfasst sind.

Die Neuregelung des § 129 Abs. 4d SGB V ist am 27.07.2023 in Kraft getreten. In allen Fällen, in denen die Abgabe des Arzneimittels am 27.07.2023 oder danach erfolgte, ist die Regelung in jedem Fall anwendbar. Weil die Krankenkassen z. T. aber mit erheblicher Verzögerung retaxieren, wird es für eine Übergangszeit noch viele Fälle geben, in denen die Abgabe eines Arzneimittels auf einem GKV-Rezept vor dem 27.07.2023 erfolgte und bei denen das Beanstandungsverfahren durch die Krankenkasse noch nicht begonnen hat oder aber noch nicht rechtskräftig abgeschlossen ist. Gerade bei kostenintensiven Nullretaxationen wäre dies besonders ärgerlich.

Denkbar sind drei Verfahrensstände, auf die man für die Anwendbarkeit des § 129 Abs. 4d SGB V – und damit der Einschränkungen – abstellen könnte:

Die Krankenkassen werden sich auf den Standpunkt stellen, dass die Neuregelungen nur auf Verfahren anwendbar sind, in denen die Abgabe des Arzneimittels ab dem 27.07.2023 erfolgte. Die Apotheker dagegen werden geltend machen, dass die Neuregelung auf alle Verfahren Anwendung finden muss, die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Erleichterungen noch nicht abgeschlossen waren. Insoweit kann mit der Bestandskraft einer Entscheidung argumentiert werden. Solange eine Entscheidung noch nicht rechtskräftig ist, sind neu eingeführte Regelungen anzuwenden, die im Laufe des Verfahrens geschaffen wurden.

Es wäre wünschenswert gewesen, dass der Gesetzgeber in die Neuregelung ausdrücklich den Zeitpunkt aufgenommen hätte, ab dem sie angewendet werden soll. Stattdessen gibt es lediglich eine „Klarstellung“ des Bundesministeriums für Gesundheit, dass von der Neuregelung nur Retaxationen erfasst sein sollen, die nach dem Zeitpunkt des Inkrafttretens ausgesprochen wurden. Für Absetzungen, die noch nicht abgeschlossene Beanstandungsverfahren betreffen, bei denen eine Beanstandung aber vor dem 27.07.2023 erfolgt ist, sei die Regelung nicht anwendbar. Es hat in der Vergangenheit aber schon diverse Fälle gegeben, in denen „Klarstellungen“ des Gesetzgebers von der Rechtsprechung nicht bestätigt wurden. Dies geschah häufig mit dem Argument, wenn der Gesetzgeber eine der Klarstellung entsprechende Regelung gewollt hätte, hätte er den Gesetzestext demgemäß formulieren müssen.

Grundsätzlich hat der Gesetzgeber festgelegt, dass eine Überschreitung der festgelegten Belieferungsfrist um maximal drei Tage nicht mehr zu einer Retaxation führen darf. In den folgenden besonderen Fällen bleibt es aber dabei, dass eine Retaxation erfolgen darf, wenn die vom Gesetzgeber festgelegte Belieferungsfrist überschritten wird: