„Die Biologisierung rückt stärker in den Fokus!“

Hofmann: Die Biologisierung ist ein sehr spannendes Thema und rückt im Bereich der Parodontal- und Implantatchirurgie stärker in den Fokus. Besonders die Hyaluronsäure (HYA) als physiologischer Bestandteil des Bindegewebes hat meiner Meinung nach viel Potenzial und wird bei uns regelmäßig angewendet. HYA ist in der gesamten Kaskade der Wundheilung involviert, fördert die Kollagenbildung und weist immunmodulierende Eigenschaften auf. Eine Arbeitsgruppe [1] konnte eindrucksvoll zeigen, dass HYA die Proliferationsrate von desmodontalen und gingivalen Fibroblasten erhöht und die Freisetzung von an der Heilung beteiligten Wachstumsfaktoren steigert. Darüber hinaus wurde der positive Effekt von HYA im Rahmen von Rezessionsdeckungen mehrfach nachgewiesen [2–4]. Diese Ergebnisse decken sich mit den guten Erfahrungen aus dem Praxisalltag, wo aktuell die Hauptindikation für den Einsatz von quervernetzter HYA plastische parodontalchirurgische Eingriffe (Rezessionsdeckungen mit autologem Bindegewebetransplantat) sind. Durch die hydrophilen Eigenschaften der HYA präzipitiert das Material selbst bei intraoperativ verstärkter Blutung auf der Wurzeloberfläche.

Ein weiteres Einsatzgebiet in unserer Praxis ist die GBR. Hier greife ich gerne auf ein Kombinationspräparat aus bovinem Knochenersatzmaterial und HYA, welches mittels Kochsalzlösung zu „Sticky-Bone“ angemischt wird, zurück. Das Handling wird erleichtert und durch die Eigenschaften der HYA lassen sich auch hier synergistische Effekte erzielen.

Die mit Thrombozyten angereicherte Fibrinmatrix des autologen Blutes (PRF) enthält eine ganze Reihe von Wachstumsfaktoren und bietet somit auch eine Vielzahl von Einsatzmöglichkeiten. Insbesondere durch die Anwesenheit von Monozyten/Makrophagen und deren Wachstumsfaktoren scheint PRF die Regeneration von Knochen und Weichgewebe positiv zu beeinflussen [5]. Bisher ist dieses Produkt jedoch in unserer Praxis nicht zur Anwendung gekommen. Ebenfalls vielversprechend, aber ohne eigene Anwendungserfahrungen, erscheint die Behandlung von Dentalimplantaten mit UV-C-Licht oder Kaltplasma unmittelbar prä-implantationem zur Steigerung der Oberflächenhydrophilie.

Als Praktiker ist mir besonders wichtig, dass Techniken und Materialien verwendet werden mit einem hohen Maß an Sicherheit und Evidenz und einem messbaren Benefit für den Patienten. Darüber hinaus ist immer abzuwägen, ob und wie sich der zusätzliche Einsatz von Geräten in den täglichen Workflow integrieren lässt.

Hofmann: Die S3-Leitlinie (aktuell in Überarbeitung) zum Thema Implantate bei Diabetes mellitus beschreibt eine vergleichbare Überlebensrate von Implantaten bei Diabetikern im Vergleich zu Nicht-Diabetikern nach bis zu 6 Jahren. Bei der Therapieplanung ist allerdings zu bedenken, dass Diabetiker, insbesondere mit einem schlecht eingestellten HbA1c (≥10 %), in den ersten 2–6 Wochen nach Implantation eine geringere Stabilität der Implantate aufweisen [6]. Daher sollte die Indikation für Sofort- oder Frühbelastung kritisch geprüft werden und kommt bei uns in der Praxis auch nicht zur Anwendung. Als große Herausforderung sehe ich besonders die Begleiterkrankung durch mikro- bzw. makrovaskuläre Folgeerkrankungen und Komplikationen, die mit einem Diabetes mellitus einhergehen. So ist bekannt, dass Diabetiker häufiger an Parodontitis erkranken (Odds Ratio 3,0–4,8 [7]) und ein bidirektionaler Zusammenhang beider Erkrankungsbilder besteht [8]. Durch nichtenzymatische Bindung der Glukose an freie Aminogruppen von Proteinen werden verstärkt AGEs (Advanced Glycation End Products) gebildet, die zur verstärkten Freisetzung von Entzündungsmediatoren führen [9]. Deshalb lege ich besonderen Wert auf die Aufklärung, eine gründliche (parodontale) Anamnese, Patientenselektion und entzündungsfreie Gewebeverhältnisse. Präoperativ sollte, sofern diagnostiziert, eine Parodontitis suffizient therapiert werden und die Patienten, unabhängig von ihrer parodontalen Diagnose, eine regelmäßige professionelle Nachsorge erhalten. Darüber hinaus ist es sinnvoll, diese Patienten im Rahmen von implantologischen und insbesondere augmentativen Eingriffen antibiotisch abzuschirmen. Osteoporose oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen per se stellen für mich in der Praxis keine Kontraindikation für Implantate dar. Auch hier wird eine gründliche Aufklärung benötigt, da bspw. bei Osteoporose ein erhöhtes Risiko für eine periimplantäre Entzündung vorliegt [10].

Als größere Herausforderung sehe ich das prä-, peri- und postoperative Management, das durch die Medikation der Patienten erforderlich wird. Antikoagulanzien werden nach Rücksprache mit dem Hausarzt leitliniengerecht pausiert oder angepasst, was heutzutage in der chirurgischen Praxis Routine ist. Insbesondere der Einfluss der antiresorptiven Medikamente bei Osteoporose kann jedoch zu schwer kontrollierbaren Komplikationen führen, sodass wir Patienten mit intravenöser antiresorptiver Medikation wie z. B. Prolia implantologisch-augmentativ nicht ambulant therapieren. Bei Patienten mit oraler Medikation versuchen wir auf augmentative Maßnahmen zu verzichten und die Operation findet unter strengen Kautelen statt (präoperative und prolongierte antibiotische Behandlung, mehrschichtiger und spannungsfreier Wundverschluss, Ausschluss von traumatischen Noxen und Prothesenkarenz für mindestens 14 Tage). Die Kommunikation mit den behandelnden Ärzten gewinnt bei Risikopatienten zunehmend an Bedeutung und wir sollten versuchen, „iatrogene Risikofaktoren“ auf ein Minimum zu begrenzen, um das Risiko für eine Periimplantitis oder einen Misserfolg zu reduzieren. Dazu zählen z. B. die korrekte dreidimensionale Positionierung des Implantates, die Herstellung eines suffizienten Weichgewebes, ein adäquates Implantat-Abutment-Interface und eine pflegbare prothetische Versorgung.

Hofmann: In der Tat ist auch für mich nach wie vor der autologe Knochen der Goldstandard, auf den ich insbesondere bei komplexen Augmentationen nicht verzichten möchte. Dennoch kommen auch allogene und xenogene Knochenersatzmaterialen (KEM) indikationsbezogen bei implantologischen Eingriffen zum Einsatz: Beim externen Sinuslift hat sich bovines KEM bewährt; im Praxisalltag möchte ich auf dieses hierbei nicht mehr verzichten. Studien zeigten keine Unterschiede bei der Überlebensrate von Implantaten beim Sinuslift mit autologem oder xenogenem Material [11, 12]. Großer Vorteil ist hierbei auch die unbegrenzte Verfügbarkeit bei großen Sinusvolumina. Bei kleineren Dehiszenzdefekten um die Implantatschulter hat sich xenogenes KEM in Kombination mit einer Kollagenmembran ebenfalls bewährt [13]. Hierbei sollte jedoch stets die Defektkonfiguration, Weichgewebssituation und biologische Kapazität ins Kalkül gezogen werden. Weiterhin ist die Stabilität des Augmentats für die Regeneration entscheidend, sodass ich immer eine Membran verwende und diese mit einer Naht und/oder Pins fixiere. In den meisten GBR-Fällen ergänze ich das xenogene KEM durch autologe Knochenspäne, da hierdurch ein zusätzlicher Benefit für die Regeneration zu erwarten ist [14]. Eine weitere Indikation für xenogenes KEM ist für mich das augmentative Relining [15]: Um der postaugmentativen Resorption entgegenzuwirken und somit die langfristige Stabilität des Augmentats auch nach Implantatinsertion sicherzustellen, kann nach autologer und allogener Augmentation in der Schalentechnik das augmentative Relining mit xenogenem KEM und einer Kollagenmembran erfolgen.

Hofmann: Eine sehr spannende Frage, auf die es keine eindeutige Antwort gibt. Es wurde eine Vielzahl von Konzepten und Implantat-Designs zum Erhalt des periimplantären Knochens beschrieben, wie z. B. das „Zero-bone-loss-Konzept“ von Thomas Linkevičius oder die Herangehensweise von Marco Degidi, der seine Implantate äußerst tief im Knochen verankert und diese konsekutiv mit einem sehr langen und schmalen Abutment versorgt. Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Konzepte scheint mir unabhängig von der Insertionstiefe das präimplantologische Knochenniveau entscheidend. Daher versuche ich stets, sofern ein vertikales Defizit besteht, dieses präimplantologisch bis zum Attachmentniveau der Nachbarzähne wiederherzustellen. Nur so gelingt eine Insertion der Implantate in einer Position, die sich an biologischen und parodontalen Parametern orientiert. Dazu gehört die Beachtung der Höhe des (zu erwartenden) suprakrestalen Attachments (ehemals biologische Breite) und der Abstand der Implantatschulter zur Schmelz-Zement-Grenze des Nachbarzahnes. Daten zeigen, dass durch eine alleinige Elevation eines Mukoperiostlappens ca. 0,3–1,3 mm des Knochens resorbieren [16]. Daher bevorzuge ich in den meisten Indikationen Bone-Level-Implantate und inseriere diese etwas subkrestal (ca. 1 mm), häufig in Kombination mit einer GBR. Den überweisenden Hauszahnärzten empfehle ich für die prothetische Versorgung ein Abutment mit Platform-Switch.

Schem: Ein digitaler Workflow vereinfacht die Behandlungsabläufe erheblich [17]. Die digitale Visualisierung mittels Digital Smile Design bietet bereits im Vorfeld die Möglichkeit, den Gesichtsschädel zu digitalisieren. Die extraoral erstellten Daten dieser Gesichtsscanner können mit den DVT-Daten kombiniert werden, um die Planung zu perfektionieren. Dann kann ein digital erstelltes Wax-up generiert und prächirurgisch in den Patienten zur Visualisierung und Fallplanung eingebracht werden. Die Fotodokumentation ist ebenfalls bei jeder Fallplanung ein elementarer Bestandteil, um vorhersehbare Ergebnisse zu erzielen. Mit diesen Hilfsmitteln ist es möglich, in kurzer Zeit Problembereiche aufzuzeigen, entsprechende Änderungen vorzunehmen und den Behandlungsablauf im Vorfeld zu planen [18]. Die digitale Herstellung des Zahnersatzes (ZE) wird heute bei jeder Art von Arbeit angewandt, sei es das intraorale Scannen, das digitale Erstellen der Fallplanung, die Konstruktion der definitiven Versorgung und die Fertigung mittels 3-D-Drucker [19] oder den heutzutage schon sehr etablierten CNC-Maschinen. So können in viel kürzerer Zeit gleichbleibend hohe und reproduzierbare Ergebnisse erzielt und sämtliche Behandlungsschritte für Arzt, Patient und Zahntechniker vorab visualisiert werden.

Schem: Sofortbelastungen sind vor allem im FZ-Bereich oder in Fällen geringer Augmentation denkbar. Hier kann ZE gezielt aus der Funktion genommen werden, wodurch Überbelastungen vermieden werden können und die Vorteile der Sofortimplantation gerade in Hinsicht auf die Weichgewebserhaltung besonders zum Tragen kommen. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass Kräfte von Zunge und angrenzenden Weichgeweben/Muskeln zusätzliche Belastungen sind, die aufgrund der prothetischen Versorgung auf das Implantat übertragen werden, auch wenn der ZE nicht in prothetischer Funktion steht. Verschiedene Untersuchungen [20, 21] zeigen deutlich, dass eine direkte Sofortbelastung von Implantaten mit einem deutlich höheren Verlustrisiko einhergeht als bei verspäteter Belastung. Dieses Risiko lässt sich jedoch vermindern, je mehr Implantate pro Kiefer gesetzt werden.

Schem: Es ist ein Aus-der-Funktion-Nehmen der Restauration erforderlich. Im SZ-Bereich bedeutet dies eine Infraokklusion sowohl in der Statik wie auch eine Vermeidung von dynamischen Kontakten [20, 21]. Deshalb arbeiten wir ausschließlich mit Langzeitprovisorien, die einen gewissen Zeitraum getragen werden, bevor die definitive Versorgung in voller Funktion erfolgt. Sollte eine definitive Sofortversorgung angestrebt werden, ist das komplette Aus-der-Funktion-Setzen nur mithilfe von Schienen oder anderen Arten von Aufbissbehelfen möglich, damit die Sofortversorgung keine Überbelastung erfährt.