LG Berlin zur Fälligkeit und Reichweite der Mitwirkungspflicht des VN in der BU-Leistungsprüfung

Mangels spezialgesetzlicher Vorschriften richtet sich die Fälligkeit von BU-Leistungen nach der allgemeinen Fälligkeitsregel, die für sämtliche Versicherungszweige gilt (§ 14 Abs. 1 VVG). Ihr zufolge werden Geldleistungen des Versicherers fällig „mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen“. Eine entsprechende Regelung enthalten die Versicherungsbedingungen (vgl. § 7 Abs. 4 S. 1 der Musterbedingungen des GDV für die Berufsunfähigkeits-Versicherung, Stand 18.04.2021).

Mit Fälligkeit der Versicherungsleistungen

Beendet sind die „notwendigen Erhebungen“ in jedem Fall mit der Leistungsentscheidung. Mit ihr stellt der Versicherer klar, dass weitere Erhebungen zur Entschließung über den Anspruch nicht erforderlich sind (für den Fall der Leistungsablehnung: BGH, Urteil vom 22.03.2000, Az. IV ZR 233/99, Abruf-Nr. 229690).

BU-Leistungen können aber auch fällig sein, bevor der Versicherer eine Leistungsentscheidung trifft. Das hat das LG Berlin bestätigt. In dem Fall hatte der VN unter dem 28.02.2017 angezeigt, seit September 2016 berufsunfähig zu sein. Am 01.03.2017 sandte der Versicherer ihm die Unterlagen zur Leistungsprüfung einschl. eines Vordrucks für die Einwilligung in die Datenerhebung zu. Anschließend überließ der VN ihm diverse Unterlagen, darunter den ausgefüllten Antrag auf BU-Leistungen, ein Gutachten seines Krankenversicherers, das Arbeitsunfähigkeit attestierte, ein weiteres Gutachten, das Berufsunfähigkeit feststellte, einen Entlassungsbrief über eine stationäre Behandlung in 2017, einen Bericht der behandelnden Psychotherapeutin, eine Aufstellung von Behandlungsdaten sowie (weitere) Unterlagen der behandelnden Ärzte. Gleichwohl teilte der Versicherer 2018 mit, nicht beurteilen zu können, ob bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliege.

Obwohl der Versicherer in dem entschiedenen Fall keine Leistungsentscheidung getroffen hatte, hielt das LG Berlin die Versicherungsleistungen für fällig. Denn ein sachgerecht prüfender Versicherer hätte, so das Gericht, seine notwendigen Erhebungen vorprozessual abschließen können. Die Fälligkeit wurde insoweit fingiert (LG Berlin, Urteil vom 18.08.2021, Az. 23 O 180/18, Abruf-Nr. 229689).

Nach den Feststellungen des LG Berlin sind „notwendige Erhebungen“ alle Maßnahmen, die ein durchschnittlich sorgfältiger Versicherer anstellen muss, um das Bestehen und den Umfang seiner Leistungspflicht abschließend zu ermitteln. Dabei kommt es weder darauf an, ob der Versicherer subjektiv weiteren Aufklärungsbedarf sieht, noch darauf, ob ein solcher tatsächlich vorliegt. Maßgeblich ist vielmehr, so das LG Berlin, ob die Notwendigkeit der Datenerhebung bei einer ex-ante-Betrachtung aus der Sicht verständiger Vertragsparteien vertretbar erscheinen durfte.

Unter Berücksichtigung vorstehender Aspekte begründete das LG Berlin die Fälligkeit in dem entschiedenen Fall wie folgt: Hat der VN dem Versicherer zur Prüfung seiner Leistungspflicht bereits Angaben gemacht und Unterlagen eingereicht, muss der Versicherer aufzeigen, welche weiteren Informationen er zur sachgerechten Prüfung seiner Leistungspflicht noch bedarf, da sich diese Umstände typischerweise der Kenntnis des VN entziehen. Der Versicherer vermochte solche Umstände hier aber nicht aufzuzeigen.

Damit der Versicherer die „notwendigen Erhebungen“ zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung (§ 14 Abs. 1 VVG) anstellen kann, treffen den VN verschiedene Obliegenheiten zur Mitwirkung an der Leistungsprüfung. Sie ergeben sich aus

Zur Mitwirkungsobliegenheit des VN gehört insbesondere Folgendes:

Über die vorstehenden Unterlagen und Informationen hinaus will der Versicherer regelmäßig personenbezogene Gesundheitsdaten bei Dritten – etwa bei Behandlern – erheben. Hierbei hat er die (strengen) Regelungen des § 213 VVG zu beachten. Danach muss u. a. die Kenntnis der Daten für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich sein und der VN muss seine Einwilligung in deren Erhebung erteilt haben.

Zu dem Einwilligungserfordernis haben das Bundesverfassungsgericht (Beschluss vom 17.07.2013, Az. 1 BvR 3167/08, Abruf-Nr. 132608 und Urteil vom 23.10.2006, Az. 1 BvR 2027/02, Abruf-Nr. 063400) und der BGH (Urteil vom 22.02.2017, Az. IV ZR 289/14, Abruf-Nr. 193773 und Urteil vom 05.07.2017, Az. IV ZR 121/15, Abruf-Nr. 195754) bereits Folgendes entschieden:

Wichtig | Dem VN bleibt es natürlich unbenommen, von sich aus eine unbeschränkte Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben und die Leistungsprüfung so zu beschleunigen.

Das LG Berlin betonte, dass den Versicherer eine Einwilligung zur Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten außerdem nur berechtigt, wenn sie freiwillig erfolgt. Nur wer um seine Rechte und Pflichten weiß (bzw. wissen kann), so das LG, kann sich dieser freiwillig – sehenden Auges – begeben.

Wichtig | Freiwilligkeit setzt, so das LG Berlin, voraus, dass der Versicherer den VN vor Abgabe seiner Einwilligungserklärung darauf hinweist, dass er die Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten gänzlich verwehren und die Daten selbst beschaffen darf, und zwar selbst dann, wenn die Daten ohne Zweifel für die Leistungsprüfung notwendig sind. Der VN ist außerdem darauf hinzuweisen, dass in dem Fall, in dem er sich gegen eine Selbstbeschaffung entscheidet, er nur an einer gestuften Datenerhebung mitwirken muss, und ferner darauf, dass es ihm freisteht, dem Versicherer sofort eine umfassende Datenerhebung zu ermöglichen. Schließlich muss er darauf hingewiesen werden, dass ein Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Datenerhebung nicht berührt.

Im Fall des LG Berlin fehlten diese Hinweise, weshalb die bei Übersendung der Antragsunterlagen geforderte Einwilligung in die Datenerhebung rechtswidrig war. Dieses rechtswidrige Mitwirkungsverlangen führe – so das LG Berlin – ohne Weiteres zur Fälligkeit der beanspruchten Leistungen, und zwar unabhängig davon, ob das Verlangen „notwendige Erhebungen“ betreffe.

Die Fälligkeit der Versicherungsleistungen und Reichweite der Mitwirkungsobliegenheit des VN spielen in vielen BU-Leistungsfällen eine zentrale Rolle. Die Entscheidung des LG Berlin bestätigt einmal mehr, dass die beanspruchten Versicherungsleistungen fällig werden, wenn der VN an der Leistungsprüfung im gebotenen Umfang mitgewirkt hat. Das gilt auch (und erst recht), wenn der Versicherer keine Leistungsentscheidung in Form eines Anerkenntnisses oder einer Ablehnung trifft. Bemerkenswert ist die weitere Feststellung, wonach ein rechtswidriges Mitwirkungsverlangen des Versicherers ohne Weiteres zur Fälligkeit der beanspruchten Leistungen führt. Ob sich weitere Gerichte dieser versichertenfreundlichen Ansicht anschließen, bleibt abzuwarten.