Dürfen Krankenhäuser auch bei Notfällen die vorstationäre Pauschale berechnen?

Ein Patient bekam von seiner Hausärztin eine Krankenhausbehandlung verordnet. Die Diagnose lautete: „3-fach Synkope mit Vigilianzstörung, Sturz und Atemnot; Z. n. Hirnblutung; Ausschl. MAS/zentrales Geschehen“. Auf der Verordnung war das Kästchen „Notfall“ angekreuzt. In der Spalte „Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser“ hatte die Hausärztin „RST“ (Rettungsstelle) angegeben.

Am selben Tag stellte sich der Patient im Notfallzentrum im Krankenhaus vor. Dort wurde eine Computertomographie (CT) des Kopfes, eine Labordiagnostik und eine Vorstellung beim Neurologen veranlasst. Das neurologische Konzil wurde durch die neurologische Fachabteilung des Krankenhauses erbracht. Die neurologische Vorstellung ergab keinen Hinweis auf ein aktuell frisches Geschehen. Die Beschwerden des Patienten wurden „am ehesten“ als infektbedingt gewertet. Der Patient wurde kreislaufstabil in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Das Krankenhaus rechnete gegenüber der Krankenkasse einen Betrag i. H. v. 279,17 Euro ab. Dieser setzte sich zusammen aus der vorstationären Fachabteilungspauschale i. H. v. 164,64 Euro, der vorstationären Großgeräte-Leistung (CT – Kopf) i. H. v. 81,81 Euro sowie dem entsprechenden Zuschlag i. H. v. 32,72 Euro. Die Krankenkasse bezahlte den vollständigen Rechnungsbetrag und leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst (MD) ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass es sich bei der durchgeführten Behandlung um eine Notfallbehandlung auf der Rettungsstelle und nicht um eine vorstationäre Behandlung gehandelt habe. Sodann erfolgte seitens der Krankenkasse eine Aufrechnung.

Das Krankenhaus erhob gegen die Aufrechnung Klage. Es habe festgestanden, dass eine ambulante Behandlung nicht in Betracht zu ziehen gewesen sei. Dies sei bereits durch das Krankheitsbild und die Notfalleinweisung belegt. Die vorstationäre Behandlung sei auch geboten gewesen, um die Erforderlichkeit einer vollstationären KH-Behandlung abzuklären, da die Symptomatik einer raschen und im vertragsärztlichen Bereich nicht möglichen Diagnostik bedurft und aus Ex-ante Sicht eine vollstationäre Aufnahme wahrscheinlich gemacht habe.

Das LSG Berlin-Brandenburg schloss sich dem erstinstanzlichen Urteil nicht an und gab der Klage des Krankenhauses statt.

Die Behandlung durch die Klägerin erfülle die Voraussetzungen der vorstationären Behandlung gemäß § 115a Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V. Dabei stehe dem Vergütungsanspruch nicht entgegen, dass eine stationäre Behandlung vorliegend nicht notwendig war und der Patient in die ambulante Weiterbehandlung entlassen wurde. Gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bestehe das Erfordernis der Aufnahme nur für die vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung.

Auch das Vorliegen eines Notfalls schließe die Annahme einer vorstationären Krankenhausbehandlung nicht zwingend aus. Eine Notfallbehandlung i. S. d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei zunächst auf die Erstversorgung ausgerichtet. Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen. Die Parallele zur vorstationären Behandlung bestehe darin, dass auch die Notfallversorgung dazu dienen kann, die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Zudem sei die vorstationäre Behandlung grundsätzlich auch im Rahmen einer Notfallsituation möglich, da die Verordnungsvordrucke für Krankenhausbehandlungen explizit auch eine Verordnung von Krankenhausbehandlung beim Vorliegen eines Notfalls vorsehen.