Auch bei Retaxationen müssen Fristen eingehalten werden!

Die Fristen, in denen die Krankenkassen Retaxationen gegenüber der Apotheke geltend machen dürfen, sind in den jeweiligen Arzneilieferverträgen und Hilfsmittelverträgen der einzelnen Kostenträger geregelt. Dies erklärt auch, warum die Fristen von Kostenträger zu Kostenträger so unterschiedlich sind und zudem unterschiedlich sind, je nachdem, ob es sich um Arznei- oder Hilfsmittel handelt.

Die Fristen für Retaxationen von Arzneimitteln bei den Ersatzkassen (BARMER, DAK-Gesundheit, HEK, hkk, KKH und Techniker Krankenkasse) finden sich in § 13 Abs. 1 S. 1 und 2 des Arzneiversorgungsvertrags (AVV) vdek. Dort heißt es: „Die bei der Rechnungsprüfung festgestellten rechnerisch und sachlich unrichtig angesetzten Beträge werden von den Ersatzkassen innerhalb von zwölf Monaten nach Ende des Kalendermonats berichtigt, in dem die Lieferung erfolgte. Hierzu gehören neben den rechnerischen und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten auch Taxdifferenzen und die Summe zurückgegebener Rezepte, auch von Fremdkassen (Irrläufer).“ Diese Regelung führt faktisch zu einer Retaxationsfrist von 13 Monaten.

Die Arzneilieferverträge (ALV) der Primärkassen sehen individuelle Fristen vor. So sind z. B. gemäß § 13 Abs. 1 ALV Schleswig-Holstein (SH) maximal 12 Monate nach Eingang der Verordnungsblätter statthaft, in begründeten Ausnahmefällen ist jedoch eine Verlängerung auf 18 Monate möglich. In § 17 Abs. 1 ALV Nordrhein-Westfalen (NRW) sind hingegen zehn Monate nach Schluss des Quartals, in dem die Verordnungen eingegangen sind, vorgesehen. Eine Besonderheit stellt hier der Sprechstundenbedarf (SSB) dar, für den eine Frist von zwölf Monaten nach Quartalsende gilt.

Die Fristen für Retaxationen von Hilfsmitteln sind noch uneinheitlicher geregelt.

Sollte in einem Vertrag keine Regelung zu den Retaxationsfristen getroffen worden sein, so gilt die allgemein gültige Verjährungsfrist von drei Jahren. Zusätzlich ist bei den BKKn geregelt, dass Zurückweisungen innerhalb von 28 Tagen nach Eingang der Rechnung erfolgen müssen und bei der BARMER und der Techniker Krankenkasse, dass eine unbezahlte Rückgabe zur Prüfung oder Korrektur jederzeit ohne Einhaltung einer bestimmten Frist möglich ist.

Bei Erhalt einer ungerechtfertigten Retaxation besteht die Möglichkeit des Einspruchs. Die Frist für einen solchen Einspruch der Apotheke gegen eine Arzneimittelretaxation einer Ersatzkasse findet sich in § 13 Abs. 4 AVV vdek. Dort heißt es: „Einsprüche gegen Taxdifferenzen können vom Apotheker innerhalb von drei Monaten nach Eingang beim Apotheker geltend gemacht werden. Sie können auch über den zuständigen Mitgliedsverband des DAV erfolgen.“

Beachten Sie | Als „Eingang beim Apotheker“ zählt in diesem Zusammenhang nicht das Datum auf dem Anschreiben der Retaxation, sondern der Poststempel auf dem Kuvert, in dem sich die Retaxation befindet. Ggf. sollte bei einer vollständigen Ausreizung der dreimonatigen Frist durch die Apotheke das entsprechende Kuvert zu Beweiszwecken aufbewahrt werden.

Erfolgt die Arzneimittelretaxation durch eine Primärkasse oder einen sonstigen Kostenträger, ist auch hier die Widerspruchsfrist individuell zu bestimmen. So hat man z. B. gemäß § 17 Abs. 4 ALV NRW drei Monate ab Zugang, nach § 13 Abs. 2 ALV SH nur zwei Monate ab Zugang Zeit.

Die Einspruchsfristen gegen die Retaxation eines Hilfsmittels sind je nach Kostenträger sehr unterschiedlich.

Beachten Sie | Das Ergebnis eines Einspruchs gegen eine erhaltene Retaxation wird der Apotheke automatisch mitgeteilt. Bei Filialapotheken erhält stets die Hauptapotheke diese Auskunft!

Bei den Ersatzkassen ist in § 13 Abs. 5 AVV vdek geregelt, wie es bei einem Einspruch gegen eine Arzneimittelretaxation weitergeht: „Die Prüfung von Einsprüchen gegen eine ausgesprochene Beanstandung hat innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Eingang des Einspruchs bei der Ersatzkasse zu erfolgen.“

Wurde ein Einspruch gegen eine Arzneimittelretaxation einer Primärkasse oder eines sonstigen Kostenträgers eingelegt, so sollte die Frist für die Überprüfung des Einspruchs auch hier wieder individuell ermittelt werden. So gilt z. B. nach § 17 Abs. 5 ALV NRW sowie nach § 13 Abs. 3 ALV SH eine Frist von vier Monaten ab Zugang des Einspruchs für die Prüfung.

Die Fristen für die Einspruchskontrolle bei einer Hilfsmittelretaxation sind wiederum je nach Kostenträger unterschiedlich geregelt: