Codierung: Mehr Honorar und weniger Ärger durch exakte ICD-Schlüssel

Über den morbiditätsbedingten Risikostrukturausgleich und über den Gesundheitsfonds werden Gelder im Gesundheitssystem (um)verteilt. Krankenkassen erhalten unterschiedliche Zuschläge für die mit den Codes definierten Krankheitsbilder. Hierbei gilt: Je größer der Behandlungsbedarf bei den Patienten einer Krankenkasse ist, desto höhere Ausgleichszahlungen erhält diese Krankenkasse. Die Vorteile verbleiben aber nicht nur bei den begünstigten Kassen, sondern wirken sich auch auf die Honorarverteilung in der ambulanten Versorgung aus. Auf der Grundlage der so ermittelten Morbidität z. B. kann ein erhöhter Bedarf an Finanzmitteln auf regionaler Ebene dargestellt werden. Insofern bieten die entsprechenden Auswertungen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) wichtige Argumente in den Verhandlungen über die durch die Kassen zur Verfügung zu stellende Gesamtvergütung.

Aus diesem Grunde halten die KVen entsprechende Beratungsangebote vor und bemühen sich, ihre Mitglieder umfassend zu informieren. Es werden zudem vielfach Morbiditätsstatistiken veröffentlicht, mit deren Hilfe eine Praxis die Morbidität des eigenen Patientenklientels mit der durchschnittlichen Morbidität des Patientenklientels der jeweiligen Fachgruppe vergleichen kann.

Die Codierung bzw. die hierüber ermittelte Morbidität leistet aber nicht nur im Rahmen der Verhandlungen über die Gesamtvergütung Hilfestellung, sondern ebenso bei der nachfolgenden Verteilung der Honorare zwischen den Fachgruppen. Aus der Morbidität wird der Behandlungsbedarf eines Patientenklientels abgeleitet und mit Punktwerten abgebildet.

Insofern gilt: Je genauer und umfangreicher eine Facharztgruppe codiert und damit den Behandlungsbedarf des eigenen Patientenklientels nachweist, desto höher sind ihre Chancen, ein größeres Stück vom Honorarkuchen abzubekommen.

Über eine zutreffende Codierung können Hausärzte daher zumindest mittelbar Einfluss auf die Vergütungsmöglichkeiten im vertragsärztlichen System und auch auf die Verteilung zwischen den einzelnen Facharztgruppen nehmen.

Darüber hinaus hilft die korrekte Codierung den Hausärzten, unnötige Prüfverfahren bzw. überhöhte Regressforderungen zu vermeiden.

Dies erfordert einen entsprechenden Arbeitsaufwand bei der Codierung. So tritt in der Praxis häufig das Problem auf, dass den Hausärzten beim Erstkontakt mit Neupatienten noch keine vollständigen Informationen vorliegen bzw. Diagnosen erst ermittelt werden müssen und sich die zutreffenden Codes aus diesem Grunde im Laufe einer Behandlung verändern bzw. erweitern. Insoweit erschöpft sich die Codierpflicht nicht in der einmaligen Eingabe bei Erhebung der Anamnese, sondern erfordert eine stetige Kontrolle und ggf. Aktualisierung. Findet diese nicht statt, bilden die vorhandenen Codes nicht die tatsächliche Morbidität des behandelten Patientenklientels ab.