„Multimorbide ältere Risikopatienten sind eine wachsende Herausforderung!“

Halling: In der Altersgruppe der über 65-Jährigen liegt der Anteil der Patienten mit Polypharmazie, also Patienten, die regelmäßig fünf und mehr Medikamente einnehmen, bei 42 Prozent. Gleichzeitig steigt die Wahrscheinlichkeit von Wechselwirkungen mit der Zahl der eingenommenen Medikamente. Gerade bei älteren Patienten ist es deshalb wichtig, Komplikationen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen und -wechselwirkungen zu vermeiden.

Halling: Das wäre z. B. eine Möglichkeit. In jedem Fall ist eine eingehende Anamnese ein sehr wichtiges Instrument, das dabei hilft, das notwendige individuelle Risikoprofil eines älteren Patienten vor einer geplanten zahnärztlichen Behandlung zu erstellen. Neben den Informationen über die Grund- und Vorerkrankungen des Patienten ermöglicht eine Medikamentenanamnese die Einschätzung weiterer Risiken und damit möglicherweise auftretenden Komplikationen. Zusätzlich sollte bei multimorbiden Patienten immer eine Rücksprache mit dem betreuenden Hausarzt beziehungsweise mit weiteren behandelnden Kollegen und Kolleginnen erfolgen. Im Falle demenzieller Erkrankungen sind natürlich auch die Auskünfte der Angehörigen von besonderer Relevanz. Vielleicht kann die elektronische Patientenakte hierbei in Zukunft eine wesentliche Erleichterung für die zahnärztliche Praxis bedeuten.

Halling: Die häufig in einer Zahnarztpraxis verschriebenen, antiphlogistisch wirksamen Analgetika (NSAR) wie Ibuprofen erhöhen alle das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Außerdem reduzieren sie die Nierenfunktion und -durchblutung sowie die Schleimbildung im Magen-Darm-Trakt, was gastrointestinale Blutungen auslösen kann. In Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern wie Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure, die meist dauerhaft eingenommen werden müssen, ist dieses Risiko besonders hoch. Gleiches gilt für die Kombination mit Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren), wie z. B. Citalopram, da diese selbst schon eine Thrombozytenfunktionshemmung bewirken. Da Ibuprofen über die Leber verstoffwechselt wird, ist es bei schweren Leberfunktionsstörungen, wie z. B. bei vorliegendem Alkoholismus, kontraindiziert.

Halling: Bekanntermaßen reduzieren Antibiotika durch Störung der Darmflora die Synthese von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Patienten, die Phenprocoumon (Marcumar®) erhalten und gleichzeitig Antibiotika einnehmen, haben dadurch ein erhöhtes Blutungsrisiko. Diese Interaktion ist besonders problematisch, da sie in vielen Beipackzetteln sowie in der Roten Liste nicht erwähnt wird. Amoxicillin mit Clavulansäure geht mit einem etwa doppelt so hohen Risiko für Blutungen einher, gleichzeitig ist die Clavulansäure hepatotoxisch. Diese Kombination sollte deshalb nur bei schweren Infektionen eingesetzt werden. Die in der Zahnmedizin verwendeten Antibiotika Erythromycin, Clarithromycin und Metronidazol sind klassische Inhibitoren der Cytochrom P450-Enzyme. Diese Enzyme sind für die Metabolisierung vieler Arzneistoffe verantwortlich. Dazu gehört auch Marcumar®, dessen Blockade der Metabolisierung durch die gleichzeitige Einnahme der o. g. Antibiotika zu einer ausgeprägten Gerinnungshemmung und damit zu fatalen Blutungen führen kann. In diesen Fällen ist die situationsadaptierte Reduktion der Marcumar®-Dosis gerade bei älteren Patienten obligatorisch.

Halling: Die Vasokonstriktoren, die zusammen mit Lokalanästhetika eingesetzt werden, führen häufiger zu Nebenwirkungen, z. B. zu kardiovaskulären Komplikationen, als der lokalanästhetische Wirkstoff selbst. Obwohl bekannt ist, dass bei kardial vorbelasteten Patienten Lokalanästhetika mit 1:100.000 Adrenalinzusatz nicht zum Einsatz kommen sollen, erfolgt dies in Deutschland noch immer bei über 40 Prozent. Auch kann sich die Pharmakokinetik eines Arzneistoffs durch den Vasokonstriktor verändern. U. a. kann in Kombination mit der Einnahme nicht-kardioselektiver Betablocker (z. B. Propanolol) ein erheblicher Anstieg des Blutdrucks (hypertensive Krise) und eine schwere Bradykardie auftreten. MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitryptilin, Imipramin) oder Levothyroxin können den Effekt des Adrenalins verstärken, indem sie den Abbau der exogen zugeführten Katecholamine verzögern. Dies führt zu adrenalintypischen Nebenwirkungen wie kaltem Schweiß, Übelkeit, Schwindel oder Angstzuständen. Generell muss bei der Anwendung von Lokalanästhetika beachtet werden, dass Patienten mit einer Hypertonie häufig mit ACE-Hemmern, Sartanen, Kalziumantagonisten, Betablockern und/oder Diuretika medikamentös eingestellt sind und bei gleichzeitiger Gabe ein blutdrucksteigernder Effekt auftreten kann.