Analogabrechnung
Wie ist eine Analogbewertung auf der Rechnung auszuweisen?
31.10.2024
2 Min. Lesedauer
Dez. 2024
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ZuschlägePKV lehnt Zuschlag Nr. 5733 GOÄ für die Verwendung eines komplexen OP-Roboters ab – zu Recht?
Abo-Inhalt02.04.20242 Min. LesedauerVon beantwortet von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen
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| Frage:„Eine private Krankenversicherung (PKV) lehnt die Berechnung der Ziffer 5733 GOÄ analog für die Anwendung eines komplexen OP-Roboters mit der Begründung ab, die Ziffer 5733 könne nur als Zuschlag zu den Ziffern 5700 und 5735 berechnet werden. Dies müsse dann auch für die Analogziffer gelten. Als Hauptleistungen wurden Ziffern 677 und 3011 abgerechnet. Hat die Versicherung Recht?“ |
Antwort: Leider werden Sie den Zuschlag nicht berechnen können. Denn die Begründung der Versicherung ist nur schwer argumentativ zu widerlegen.
Abrechnung der Nr. 5733 GOÄ scheiterte schon früher
Mehrfach forderten Kostenträger ihr Geld zurück
Bereits in der Vergangenheit sind Versuche gescheitert „Zuschläge“ bei robotergestützten Operationen (z. B. Da Vinci) analog abzurechnen. Dies hat in mehreren Fällen zu Honorarrückforderungen von Versicherungen geführt.
BGH-Urteil dient als Präzedenzfall
Berechnete Leistung war nur besondere Ausführung einer anderen Leistung
Hierbei spielte u. a. das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 21.01.2010 (Az. III ZR 147/09) eine nicht unbedeutende Rolle und wurde in vergleichbaren Fällen als Argumentation von Versicherungen herangezogen. In dem vom BGH behandelten Fall ging es um die Analogabrechnung der Nr. 2562 (Zielpunktbestimmung bei stereotaktischen Operationen im ZNS) für die computergestützte Navigation im Rahmen einer Knie-TEP. Hier bestätigte der BGH die Nichtberücksichtigung des mit der Bereitstellung und Handhabung einer solchen Technik verbundenen Aufwandes bei der Bewertung der OP-Leistung, jedoch wurde die Grundvoraussetzung für die Berechnung als selbstständige Leistung als nicht gegeben angesehen. Das in diesem Fall angewandte Operationsverfahren stellte nach Auffassung des Gerichts nur eine besondere Ausführung der berechneten Leistung (hier 2153 GOÄ) dar. Der Einsatz der Navigation diente aus Sicht des BGH lediglich dazu, ein besseres Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Auch im hier vorliegenden Fall muss davon ausgegangen werden, dass sich eine eigenständige Leistung bzw. ein Zuschlag für den robotergestützten Eingriff gebührenrechtlich nicht begründen lässt.
Höherer Steigerungssatz oder Honorarvereinbarung sind ein Ausweg
Die einzige Möglichkeit, den Mehraufwand der besonderen Ausführung dieser Operation zu kompensieren, besteht darin, diesen bei der Bemessung des Steigerungssatzes zu berücksichtigen bzw. in einzelnen Fällen im Abschluss einer Honorarvereinbarung.
AUSGABE: CB 12/2024, S. 3 · ID: 49973706
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