Primäre Fehlbelegung? Krankenhäuser können teilstationäre Kosten geltend machen!

Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient wurde 2015 in der Klinik der Klägerin psychiatrisch vollstationär behandelt. Die Krankenkasse glich die Rechnung zunächst aus und beauftragte den MD mit einer Prüfung, ob eine vollstationäre Behandlung notwendig gewesen ist. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin den gesamten Rechnungsbetrag.

Das Krankenhaus klagte seinen Anspruch vor dem Sozialgericht (SG) Hamburg ein. Während des Verfahrens wurde der MD erneut beauftragt. Er erkannte nunmehr an, dass eine teilstationäre Behandlung medizinisch erforderlich gewesen sei. Auch ein gerichtlich eingeholtes Sachverständigengutachten bestätigte diese Ansicht. Daraufhin verurteilte das Gericht die Beklagte zur Zahlung der Vergütung, die bei einer teilstationären Behandlung angefallen wäre (Urteil vom 31.07.2019, Az. S 9 KR 1014/16).

Auf die Berufung der Krankenkasse hin hob das Landessozialgericht (LSG) Hamburg diese Entscheidung auf und wies die Klage ab. Die durchgeführte vollstationäre Behandlung sei nicht medizinisch erforderlich gewesen. Die notwendige teilstationäre Behandlung sei kein Minus zur vollstationären Behandlung, sondern folge einem anderen Behandlungskonzept und finde in anderen Bereichen des Krankenhauses statt (Urteil vom 21.01.2021, Az. L 1 KR 106/19).

Nun ging der Krankenhausträger in Revision. Das BSG wiederum hob das Urteil des LSG auf und verwies das Verfahren ans LSG zurück.

Das BSG war der Auffassung, dass das LSG insbesondere hätte prüfen sollen, welcher Vergütungsanspruch dem Krankenhaus für die teilstationäre Behandlung zustehe. Dies habe das LSG aber nicht getan. Der Patient habe nur dann einen Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden könne (Nachrang der vollstationären Behandlung). Zwischen den Parteien sei mittlerweile unstreitig, dass die durchgeführte vollstationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei, stattdessen habe eine teilstationäre Behandlung ausgereicht. Für eine solche teilstationäre Behandlung habe das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch. Denn bei unwirtschaftlicher stationärer Behandlung sei es nicht stets geboten, den Vergütungsanspruch vollständig auszuschließen, wie es sonst bei unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall sei.

Die teilstationären Kosten seien unter Berücksichtigung des fiktiven, wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu zahlen. Diese Ansicht entspreche auch der Regelung des § 8 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); danach erhalte das Krankenhaus seine Leistungen zumindest als vorstationäre Behandlung vergütet, falls eine vollstationäre Behandlung medizinisch nicht erforderlich sei. Der Gesetzgeber habe damit vermeiden wollen, dass das Krankenhaus trotz erbrachter Leistung gar keine Vergütung erhalte.

Chefärzte werden regelmäßig für den wirtschaftlichen Erfolg ihrer Abteilung verantwortlich gemacht. Das vorliegende BSG-Urteil und der Wille des Gesetzgebers laut § 8 Abs. 3 KHEntgG verdeutlichen, dass die Mitarbeiter der Fachabteilungen in Krankenhäusern nicht unkritisch Erlöse ausbuchen sollten, wenn der Kostenträger eine vollstationäre Behandlung als unnötig ansieht. Vielmehr sollte eruiert werden, ob eine teilstationäre Erbringung im Krankenhaus möglich gewesen wäre bzw. eine vorstationäre oder ambulante Vergütung infrage kommt. Anhand der o. g. Entscheidung des BSG dürften die Krankenhäuser nunmehr deutlich bessere Möglichkeiten haben, dass etwaige Erlöse gesichert werden können.