Strukturprüfung nach § 275d SGB V: Die StrOPS-RL 2022 macht es Krankenhäusern nicht einfacher

Die StrOPS-RL in der Fassung von 2021 definierte als Grundlage für Strukturprüfungen die StrOPS-RL sowie den durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nach § 301 Abs. 2 SGB V (vgl. iww.de/s6683, ibid., Seite 12/16). Die aktuelle Fassung nennt auf Seite 18/23 als Grundlage die StrOPS, die auf dem OPS „beruht“ (zur Bedeutung vgl. den Abschnitt „Unterschiede zwischen der StrOPS-RL und dem OPS-Katalog“).

Bei Änderungen des OPS im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung von Strukturmerkmalen der OPS-Codes durch das BfArM ist laut beiden Fassungen der StrOPS-RL direkt die „Richtlinie bzw. ihre Anlagen entsprechend anzupassen“. Bescheide über die Erteilung der Bescheinigung, wonach das Krankenhaus den entsprechenden OPS-Code abrechnen und vereinbaren darf, bleiben von Änderungen der Richtlinie für die Dauer ihrer Gültigkeit unberührt.

Gemäß Ziffer 7 StrOPS-RL führen „unterjährige OPS-Kode-Änderungen [...] aus Gründen der Planungssicherheit im Prüfablauf nicht zu einer unterjährigen Anpassung der Richtlinie sowie deren Anlagen“. Diesen Satz wird man ausgehend von seinem Wortlaut eigentlich so verstehen müssen, dass die jährlichen Klarstellungen und Änderungen des OPS-Katalogs gemäß § 295 Abs. 1 S. 8 und § 301 Abs. 2 S. 6 SGB V durch das BfArM, die meist erst im Oktober oder November eines Jahres erfolgen, auf die laufende Strukturprüfung dieses Jahres keinen Einfluss haben. D. h., dass die Krankenhäuser sich darauf verlassen können, dass sie für den jeweiligen OPS-Code, für den sie eine Bescheinigung beantragt haben, nur die erforderlichen Unterlagen gemäß Anlage 6a vorlegen müssen und nicht verpflichtet sind, aufgrund einer Klarstellung und Änderung des BfArM ggf. noch weitere Unterlagen nachzureichen. Für diese Sichtweise spricht auch die Tatsache, dass die Richtlinie für eine derartige Verpflichtung überhaupt keine Regeln enthält.

Zwar sieht auch die StrOPS 2022 Regelungen für den Fall vor, dass die vorgelegten Nachweise und Unterlagen nach Auffassung des MD nicht vollständig oder nicht aussagefähig sind. Krankenhäuser erhalten dann die Möglichkeit einer Nachlieferung innerhalb von zehn Werktagen (Montag–Freitag).

Die Erfahrung während der Strukturprüfungen 2021 hat allerdings gezeigt, dass der MD zumindest teilweise die StrOPS entgegen ihrem eindeutigen Wortlaut auslegt und von den Krankenhäusern verlangt, solche Änderungen des OPS-Katalogs im laufenden Prüfverfahren noch zu berücksichtigen. Aus anwaltlicher Sicht ist dies rechtswidrig. Gleichwohl wird man den Krankenhäusern, deren vorrangiges Interesse daran besteht, eine Positivbescheinigung zu bekommen, um den jeweiligen OPS-Code auch 2023 abrechnen und vereinbaren zu können, empfehlen müssen, mit Augenmaß zu handeln.

In der StrOPS-RL 2021 war unter Ziffer 4.1.2 auch ein Antrag bei erstmaliger oder erneuter Leistungsvereinbarung vorgesehen. Dieser sollte für Krankenhäuser gelten, die den betreffenden OPS-Code im Jahr der Antragstellung nicht vereinbart und abgerechnet haben und für das Folgejahr der Prüfung erstmals oder erneut mit den Krankenkassen vereinbaren wollten. Die Anträge waren bis zum 30.09. einzureichen. Es wurde jedoch versäumt zu regeln, welche Unterlagen das Krankenhaus in solchen Fällen vorlegen muss, da hier zwangsläufig andere Kriterien gelten müssen als in den Fällen, in denen das Krankenhaus den OPS-Code bereits erbringt. Dies hat in der Praxis zu vielfältigen Schwierigkeiten geführt: Teilweise verweigerte der MD eine Prüfung, teilweise wurden dieselben Anforderungen gestellt wie in den Fällen, in denen das Krankenhaus den OPS-Code bereits erbringt.

In der StrOPS-RL für das Jahr 2022 wurde hier nunmehr Abhilfe geschaffen. Ziffer 4.1.4 und 8.3 enthalten jetzt detaillierte Regelungen, insbesondere wie bei der Prüfung zu verfahren ist und welche Unterlagen die Krankenhäuser beibringen müssen.

In der StrOPS-RL 2022 heißt es, dass diese Richtlinie auf dem vom BfArM herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Abs. 2 SGB V, d. h. dem OPS-Katalog für das Jahr 2022, „beruht“ (s. o.). Mit dieser Formulierung sind Unklarheiten programmiert.

Diese Aussage ist dann richtig, wenn man sie so versteht, dass die Richtlinie nicht den Inhalt des OPS-Katalogs wiedergibt. Die Formulierung „darauf beruhen“ bedeutet vielmehr, dass der MD von den Inhalten des OPS-Katalogs durchaus abweichen kann und dies in der Richtlinie auch fortlaufend bei einer Vielzahl von OPS-Codes praktiziert.

Problematisch ist dies vor allem, weil die OPS nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) streng am Wortlaut orientiert auszulegen sind. Ein Beispiel sind die Strukturmerkmale zum OPS-Code 8-552 (Neurologisch-Neurochirurgische Frührehabilitation). In den Vorgaben zu den personellen Anforderungen (siehe folgende Tabelle) weicht der MD – wie in vielen anderen Fällen – vom Wortlaut des OPS-Katalogs ab: Das Erfordernis eines Stellvertreters der Behandlungsleitung und von Vertretern in den vorzuhaltenden Therapiebereichen ergibt sich aus dem OPS-Katalog nicht.

Ob derartige Abweichungen des MD vom Wortlaut des OPS-Katalogs im Rahmen der StrOPS-RL und ihrer Anlagen zulässig sind, ist fraglich. Die Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz, mit dem die Vorschrift des § 275d SGB V eingeführt wurde (vgl. CB 01/2020, Seite 15 ff.), trifft dazu keine Aussage. Der MD argumentiert, dass mithilfe einer Stellvertretung zusätzlich zum Behandlungsleiter und zum therapeutischen Personal auch bei Krankheit und in der Urlaubszeit eine lückenlose Versorgung des Patienten gesichert sei.

Die Argumentation des MD verkennt jedoch, dass der Gesetzgeber diese Fallkonstellation ausdrücklich im Gesetz geregelt hat. Nach § 275d Abs. 3 S. 3 SGB V müssen Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr einhalten, unverzüglich die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen sowie den zuständigen MD informieren und können danach nicht mehr abrechnen. Damit soll nach der Gesetzesbegründung die Berechnungsfähigkeit des OPS-Codes bei temporärer Nichterfüllung eines Strukturmerkmals aufrechterhalten werden (BT-Drs. 19/13397 S. 68):

Der Gesetzgeber hat somit durchaus in Kauf genommen, dass ein bestimmtes Strukturmerkmal für den Zeitraum von maximal einen Monat durch das Krankenhaus nicht mehr vorgehalten wird, egal ob die therapeutische Kraft im Urlaub ist oder erkrankt. Einer Vertreterregelung bedarf es hierzu nicht. Das Krankenhaus hat während dieses einen Monats Zeit, für eine Ersatzkraft zu sorgen, wenn es absehen kann, dass der Mitarbeiter länger ausfallen wird.

Bei anderen OPS-Codes verlangt der MD, dass für alle personengebundenen Qualifikationen und obligatorisch vorzuhaltenden Therapiebereiche mindestens zwei Personen namentlich aufzuführen sind (z. B. OPS 1-945 oder 8-97d oder 8-98j). Auch dies ergibt sich nicht aus dem Wortlaut des OPS. Als Strukturvoraussetzung beim OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) wird zudem gefordert, dass im zu prüfenden Zeitraum in jeder Schicht mindestens eine examinierte Pflegekraft eingesetzt war. Dies lässt sich dem Wortlaut des OPS ebenfalls nicht entnehmen – zumal sich aus der Personaluntergrenzenverordnung (PpUGV) eine Mindestbesetzung an Pflegefachkräften ergibt. Die Vorgaben des MD verdoppeln demnach die Anforderungen.

Wenn ein Krankenhaus aktuell den OPS abrechnet und dies auch weiterhin beabsichtigt, muss es die Prüfung beim MD bis zum 30.06.2022 beantragen. Nur dann sichert der MD zu, dass die Prüfung rechtzeitig zum Jahreswechsel abgeschlossen wird. Und nur dann gilt die Bescheinigung ab dem 01.01.2023 – und nicht erst ab Erstellung. Während 2021 wegen der verzögerten Veröffentlichung der Richtlinie die Frist um anderthalb Monate verlängert wurde, bleibt die einen Monat später erfolgte Veröffentlichung 2022 ohne Folgen.

Wenn der MD die beantragte Bescheinigung ablehnt, haben Sie zwei Optionen: