Persönliche Ermächtigung bedeutet persönliche Leistungserbringung

Die KVB hatte im Jahr 2016 ein Plausibilitätsprüfungsverfahren eingeleitet. Zwei Jahre zuvor war gegen den persönlich ermächtigten Chefarzt ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren eingeleitet, aber später eingestellt worden. Auch die den Chefarzt beschäftigende Klinik hatte Hinweise auf mögliche Verstöße gegen das Vertragsarztrecht gegeben. Da die Plausibilitätsprüfung diese Hinweise bestätigte, forderte die KVB im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung 85.586,73 Euro Honorar zurück.

Das SG München wies die gegen den Bescheid gerichtete Klage des Chefarztes ab. Das Gericht war überzeugt, dass der Kläger gegen den Grundsatz der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verstoßen habe. Insofern sei die Honorarrückforderung nicht zu beanstanden.

Das SG München lässt – zu Recht – keinen Zweifel daran, dass die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben ist. Dies folgt zum einen aus der gesetzlichen Regelung der Zulassungsordnung für Ärzte (§ 32a Ärzte-ZV) und aus dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (§ 15 BMV-Ä), zum anderen aus den Ermächtigungsbescheiden der Zulassungsgremien. Die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung im Vertragsarztrecht sind bei ermächtigten Ärzten sogar noch strenger als bei in eigener Praxis niedergelassenen Vertragsärzten.

Wichtig | Die Möglichkeit der Delegation ist nicht nur nicht vorgesehen, auch die Vertretung ist gesetzlich auf Fälle der Abwesenheit bei Urlaub, Fortbildung, Krankheit und Wehrübung gemäß § 32a Ärzte-ZV und einen Umfang von 3 Monaten innerhalb von 12 Monaten (nicht Kalenderjahr) beschränkt.

Verstöße gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gelten regelmäßig auch als vom Arzt schuldhaft, also mit Wissen und Wollen, begangen. Denn er werde im Rahmen des Ermächtigungsbeschlusses auf den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung hingewiesen und garantiere mit den von ihm quartalsweise abgegebenen Sammelerklärungen die sachlich-rechnerische Richtigkeit seiner Abrechnungen, so das SG München.

Der Umfang der Rückforderung erstreckte sich zunächst auf sämtliche Honorare der geprüften Quartale 1/2010 bis 2/2013. Aufgrund des Systems der Abrechnung, das in weitem Maße auf dem Vertrauen beruht, der Arzt habe die abgerechneten Leistungen korrekt erbracht, ist die Abrechnungssammelerklärung bereits dann unrichtig, wenn auch nur eine der abgerechneten Leistungen nicht korrekt erbracht worden ist, weil sie ihre Garantiewirkung nicht mehr erfüllt (LSG NRW, Beschluss vom 27.06.2016, Az. L 11 KA 7/16 B ER).

Entfällt die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und fehlt damit eine Voraussetzung für die Festsetzung des Honoraranspruchs des Arztes, ist der auf der Honorarabrechnung des Vertragsarztes beruhende Honorarbescheid rechtswidrig. Aufgrund der Beweislastverteilung ist es nunmehr am Arzt, darzulegen und zu beweisen, dass er die einzelnen zur Abrechnung gebrachten Leistungen ordnungsgemäß, also insbesondere persönlich, erbracht hat.