Die neue Prüfverfahrensvereinbarung (3): Das ändert sich für Chefärzte und Krankenhäuser

Wenn die Krankenkasse entschieden hat, dass die Rechnung ganz oder teilweise unbegründet und zu kürzen ist, kann das Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen diese Entscheidung bestreiten. Das Bestreiten ist vom Krankenhaus inhaltlich zu begründen (§ 9 Abs. 1 PrüfvV 2022). Parallel kann das Krankenhaus das Erörterungsverfahren einleiten.

Ein fehlendes oder verspätetes Bestreiten führt dazu, dass die Entscheidung der Krankenkasse als unstreitig gilt und nicht mehr korrigiert werden kann (§ 9 Abs. 2 PrüfvV 2022).

Folgt die Krankenkasse der Begründung des Krankenhauses, mit der dieses die beabsichtigte Rechnungskürzung bestreitet, teilt sie dies innerhalb von sechs Wochen mit. In der gleichen Frist muss die Krankenkasse die Ablehnung übermitteln, wenn sie Argumenten des Krankenhauses nicht folgen will (§ 9 Abs. 3, Abs. 4 PrüfvV 2022).

Nachdem die Krankenkasse das Bestreiten ihrer Kürzungsentscheidung durch das Krankenhaus abgelehnt hat, beginnt das Erörterungsverfahren, sofern dieses nicht schon durch das Krankenhaus eingeleitet wurde (s. o.). Das Erörterungsverfahren ist innerhalb von zwölf Wochen abzuschließen, nachdem die Krankenkasse dem Krankenhaus die Ablehnung übersendet hat (§ 9 Abs. 5 S. 1 PrüfvV 2022).

Grundlage des Erörterungsverfahrens sind die Unterlagen des streitigen Falls, die dem Medizinischen Dienst (MD) vorliegen. Alle Dokumente müssen innerhalb von vier Wochen nach der Ablehnung der anderen Seite vorliegen (§ 9 Abs. 6 S. 2 PrüfvV 2022). Auch diese Frist von vier Wochen ist eine Ausschlussfrist, d. h., Unterlagen, die nicht übermittelt wurden, sind nicht weiter zu berücksichtigen, wenn nicht die Gegenseite zustimmt oder das Fristversäumnis unverschuldet ist (§ 9 Abs. 6, Abs. 7 PrüfvV 2022).

Wenn das Erörterungsverfahren nicht zu einer Einigung führt, ist sein Ergebnis zu dokumentieren (§ 9 Abs. 2, § 10 PrüfvV 2022). Für die Dokumentation stellen die Landeskrankenhausgesellschaften zwischenzeitlich Vorlagen zur Verfügung. Erkundigen Sie sich bei Bedarf bei Ihrer zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft. Der Inhalt, den die Dokumentation des Erörterungsverfahrens haben muss, ist in § 10 PrüfvV 2022 genau vorgeschrieben. Können sich die Parteien des Erörterungsverfahrens nicht auf eine gemeinsame Dokumentation einigen, dokumentiert jede Partei für sich allein.

In bestimmten Fällen kann das Krankenhaus seine Abrechnung korrigieren. Eine Korrektur ist zulässig, wenn von der Krankenkasse mitgeteilte Fehler berichtigt oder ggf. die Pauschale für die nachstationäre Behandlung abgerechnet werden soll (§ 11 Abs. 1 PrüfvV 2022).

Weiterhin wird das Krankenhaus verpflichtet, innerhalb von vier Wochen zur Umsetzung eines rechtskräftigen Urteils oder einer Einigung mit der Krankenkasse oder nach Akzeptieren der Entscheidung der Krankenkasse, bei einer Fallzusammenführung oder weiteren in der Prüfverfahrensvereinbarung geregelten Fällen (§ 11 Abs. 2 PrüfvV 2022) eine Rechnungskorrektur vorzunehmen.

§ 11 Abs. 4 S. 1 PrüfvV 2022 schränkt die Möglichkeiten der Krankenkasse, streitige Forderungen mit unstreitigen aufzurechnen, jetzt erheblich ein:

Die PrüfvV 2022 führt zu einem bürokratisierten Verfahren, das erhebliche organisatorische Anforderungen an die Krankenhäuser stellt. Dies gilt sowohl für diejenigen Krankenhausabteilungen, die das Krankenhaus im Rahmen der einzelnen Abschnitte vertreten, die die PrüfvV vorschreibt, als auch für die Krankenhausabteilungen, die diesen Abteilungen zuliefern müssen. Hier ist es auch Sache des jeweiligen Chefarztes der Abteilung oder Klinik, den Betrieb so zu organisieren, dass den Anforderungen der PrüfvV gerecht werden kann. Welche weiteren Auswirkungen die PrüfvV haben wird, wird man abwarten müssen.