Achten Sie bei Behandlungen mit ambulantem Potenzial auf sorgfältige Dokumentation!

Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient hatte sich einer ambulanten Revision der Nasenmuschel unterzogen. Im Anschluss an den Eingriff trat eine rezidivierende Epistaxis (Nasenbluten) auf, die sich auch nach einer Woche nicht besserte. Der behandelnde HNO-Arzt überwies den Patienten ins Krankenhaus. Dort wurde der Patient stationär aufgenommen.

Untersuchungen ergaben eine Krustenbildung in der Nase beidseits sowie eine leichte aktuelle Nasenblutung aus der unteren Nasenmuschel links. Die Blutung konnte mittels otrivengetränkten Spitztupfern beherrscht werden. Am Aufnahmetag erhielt der Patient verschiedene Medikamente (Cefuroxim, Otriven-Tropfen, Nisite, Nasenöl) verabreicht. Sodann erfolgten verschiedene Kontrollen und die Infusion eines Antibiotikums. In der Nacht nach Aufnahme des Patienten fanden (Kontroll-)Durchgänge statt. Am zweiten Belegungstag erhielt der Versicherte um 6:00 Uhr eine Infusion. Um 10:09 Uhr wurde im Rahmen einer Visite das Auftreten einer Blutung kontrolliert sowie eine Nasenpflege und weitere Kontrollen durchgeführt. Besonderheiten ergaben sich hieraus nicht, sodass der Patient um 15:00 Uhr entlassen werden konnte.

Die Krankenkasse lehnte nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes (MD) die Notwendigkeit der stationären Aufnahme ab, da die Blutung durch die Einlage von medikamentengetränkten Spitztupfern gestoppt wurde, was als ausreichend für die Blutstillung angesehen wurde. Da die Intensität der Blutung fachärztlich gut eingeschätzt werden konnte, war eine ambulante Behandlung möglich und eine stationäre Versorgung nicht erforderlich.

Das Krankenhaus klagte den offenen Forderungsbetrag gegenüber der Krankenkasse vor dem SG Detmold ein. Das SG hat durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens Beweis erhoben. Der Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass die stationäre Aufnahme wegen mehrerer Risikofaktoren notwendig gewesen sei:

Die Krankenkasse trat diesem Ergebnis insoweit entgegen, als dass sich ein rezidivierendes Nasenbluten über eine längere Zeit und ein Infekt in der Nase sowie eine Kreislaufinstabilität aus der Dokumentation des Krankenhauses nicht ergebe. Zudem sei nicht erkennbar, aus welchen medizinischen Leitlinien der Sachverständige bei der potenziellen Gefahr einer Nachblutung schließe, dass eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert sei. Ein bloß abstraktes Risiko reiche nicht aus. Das SG Detmold schloss sich den Ausführungen der Krankenkasse an. Der Sachverständige könne seinen Schluss, dass die stationäre Aufnahme notwendig gewesen sei, nicht objektivieren. Die von ihm dargelegten Gründe hierzu ergäben sich nicht aus der Patientenakte.

Hiergegen legte das Krankenhaus Berufung ein. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem LSG NRW wurde der gerichtlich bestellte Sachverständige geladen und hinsichtlich seiner Ausführungen befragt. Das LSG NRW hat die Berufung des Krankenhauses zurückgewiesen und das erstinstanzliche Urteil des SG Detmold bestätigt.

Das LSG hielt die Ausführungen des Sachverständigen für nicht nachvollziehbar. Vielmehr sei den Ausführungen der Krankenkasse und des MD zu folgen.