Verstoß gegen G-BA-Qualitätsvorgaben führt nicht automatisch zum Wegfall der Vergütung

Ein Krankenhaus und eine Krankenkasse stritten um die Vergütung einer stationären Behandlung. Strittig war, ob der Vergütungsanspruch vollständig ausgeschlossen ist, weil das Krankenhaus die Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) teilweise nicht eingehalten hatte.

Das Krankenhaus hatte eine damals bei der Krankenkasse gesetzlich versicherte Patientin im Zeitraum vom 11. bis 18.01.2016 stationär behandelt. Bei einer Selbstbeteiligung der Patienten von 80 Euro hatte das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse insgesamt 33.150,72 Euro abgerechnet.

Die Krankenkasse hatte zunächst gezahlt, dann aber am 31.01.2017 die Vergütung von 33.230,72 Euro (inkl. Selbstbeteiligung der Patientin) zurückgefordert. Aufgrund einer Prüfung des MD sei festgestellt worden, dass in dem Krankenhaus vom 25.07.2015 bis zum 24.03.2016 die nach der MHI-RL nötigen strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung nicht erfüllt gewesen seien.

Zum Behandlungszeitpunkt habe das Krankenhaus nicht die Voraussetzungen von § 5 Abs. 10 MHI-RL erfüllt. Danach sei in Krankenhäusern mit einer Fachabteilung für Herzchirurgie eine herzchirurgische Versorgung durch permanente Präsenz eines Operationsteams sicherzustellen. Dabei müsse der Operationsdienst über herzchirurgische Erfahrungen verfügen. Die Nichteinhaltung der Vorgaben einer Qualitätssicherungs-Richtlinie habe nach ständiger Rechtsprechung des BSG einen vollständigen Vergütungsverlust zur Folge (BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 15/13 R, CB 09/2014, Seite 1; Abruf-Nr. 42854514).

Da das Krankenhaus die Rückzahlung ablehnte, verrechnete die Krankenkasse den Betrag mit unstrittigen Forderungen des Krankenhauses aus anderen Behandlungsfällen. Gegen diese Aufrechnung erhob das Krankenhaus Klage. Während das Krankenhaus in der ersten Instanz unterlag (Sozialgericht [SG] Halle/Saale, Urteil vom 13.07.2021, Az. S 8 KR 7943/19), hatte die Berufung beim LSG Sachsen-Anhalt Erfolg.

Zur Begründung der Berufung berief sich das Krankenhaus auf Argumente in der Sache und auf juristische Argumente.

Das Krankenhaus war der Auffassung, die Vorgaben der MHI-RL seien seit deren Inkrafttreten am 25.07.2015 erfüllt gewesen:

Außerdem könne ein Wegfall der Vergütung nur denjenigen Bestandteil betreffen, auf den sich die Vorgaben der MHI-RL bezögen. Selbst wenn OPS 5-35a.41 gestrichen werde, sei immer noch die übrige stationäre Versorgung der Versicherten zu vergüten, deren Abrechnung die beklagte Krankenkasse weder im Rahmen der Einzelfallprüfung noch anderweitig beanstandet hätte. Entsprechend seien jedenfalls die Kosten eines fiktiven offenen chirurgischen Eingriffs nach der DRG F03F zu erstatten.

In juristischer Hinsicht sei zu berücksichtigen, dass die vonseiten des SG Halle zitierte BSG-Rechtsprechung inzwischen obsolet sei. Die alte Ermächtigungsgrundlage des § 137 Abs. 1 Satz 2 SGB V hatte den G-BA berechtigt, in Qualitätssicherungs-Richtlinien als Sanktion den Wegfall des Vergütungsanspruchs vorzusehen. Mit Wirkung zum 01.01.2016 sei für die Missachtung von Qualitätsanforderungen in § 137 Abs. 1 SGB V ein gestuftes Sanktionssystem vorgesehen. Dabei eröffne § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V das vollständige Entfallen des Vergütungsanspruchs nur dann, wenn dies in der jeweiligen Qualitätssicherungs-Richtlinie des G-BA ausdrücklich vorgesehen sei. Darüber hinaus müsse die Sanktionierung dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz entsprechen. Dies sei nicht denkbar sei, wenn jeder Verstoß einen vollständigen Vergütungsausschluss nach sich ziehe.

Das LSG Sachsen-Anhalt stellte zur Begründung zunächst fest, dass § 137 Abs. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2016 gültigen Fassung einem Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungs-Richtlinien und vollständigem Vergütungsausschluss entgegenstehen würde. Nach dieser Vorschrift könne der G-BA im Rahmen eines gestuften Sanktionssystems auch einen Wegfall des Vergütungsanspruchs vorsehen, er müsse dies aber nicht. Zudem sei der Wegfall des Vergütungsanspruchs auch nur eine Möglichkeit von vielen.

Ermächtigungsgrundlage für den Erlass von Qualitätssicherungs-Richtlinien sei § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Nach Auffassung des LSG Sachsen-Anhalt obliegt es der Regelungskompetenz des G-BA, ob er jede in einer Qualitätssicherungs-Richtlinie enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung einstuft und deren Nichterfüllung mit Vergütungswegfall sanktioniert, dies unterlässt oder weitere Differenzierungen vornimmt. Dies ergebe sich aus den §§ 5 Abs. 1 Nr. 2, 2 Abs. 5 Satz 1 der Qualitätsförderungs- und Durchsetzungsrichtlinie des G-BA (QFD-RL). Demnach sei die Festlegung der Voraussetzung eines Wegfalls des Vergütungsanspruchs den einzelnen themenspezifischen Richtlinien vorbehalten. Das habe seine Grundlage in § 137 Abs. 1 Satz 6 SGB V. Deshalb werde dort nicht bestimmt, was unter einer Mindestanforderung im Einzelnen zu verstehen sei. Diese Festlegungen und weiteren Konkretisierungen seien vielmehr den jeweiligen Einzelrichtlinien vorbehalten.

Das LSG weist dann weiterhin in seiner Urteilsbegründung darauf hin, dass ein vollständiger Wegfall des Vergütungsanspruchs als schärfstes Sanktionsmittel nur dann eine Folge einer Nichterfüllung von Mindestanforderungen sein kann, wenn dies die jeweils einschlägige Einzelrichtlinie des G-BA (hier die MHI-RL) unter speziell geregelten und im betreffenden Einzelfall erfüllten Voraussetzungen themenspezifisch vorsehe. Etwas anderes gelte nur, wenn das Gesetz einen Vergütungswegfall wie bspw. in § 136b Abs. 5 Satz 2 SGB V hinsichtlich eines Verstoßes gegen Mindestmengenregelungen selbst ausdrücklich vorgäbe. Weder in der MHI-RL noch in der Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma, der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene oder aber der Richtlinie zur Kinderherzchirurgie sei ein Wegfall des Vergütungsanspruchs vorgesehen. Daher sei die Klage des Krankenhauses begründet.

Das Urteil des LSG Sachsen-Anhalt ist von grundsätzlicher Bedeutung, weil es auch auf andere Qualitätssicherungs-Richtlinien übertragbar ist, worauf in den Entscheidungsgründen ausdrücklich hingewiesen wird.

Zwar ist das Urteil noch nicht rechtskräftig. Noch führt nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG jede noch so kleine Nichtbeachtung von Vorgaben in Qualitätssicherungs-Richtlinien zum vollständigen Vergütungsverlust. Allerdings wird das höchste deutsche Sozialgericht an seiner bisherigen Auffassung kaum festhalten können. Denn zwischenzeitlich ist die Grundlage für diese Rechtsprechung in § 137 Abs. 1 SGB V geändert worden. Die Vorschrift des § 137 Abs. 1 SGB V verlangt seit dem 01.01.2016 ein abgestuftes Sanktionssystem, wenn Vorgaben einer Qualitätssicherungs-Richtlinie nicht eingehalten werden, die teilweise beschrieben werden. Die Sanktionen müssen zudem verhältnismäßig und angemessen sein. Damit ist eine Rechtsprechung, wonach es immer zum vollständigen Vergütungsverlust kommt, nicht vereinbar.

Insbesondere im Bereich der Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma, wo Krankenhäuser, vor allem in Norddeutschland, derzeit Schwierigkeiten haben, die Leistungen bei Vorlage dieser Indikation weiterhin abgerechnet zu bekommen, kann den Häusern nur empfohlen werden, sich auf das Urteil zu berufen.