16 Minuten intensive Notfallbehandlung berechtigen zur stationären Abrechnung

Ein Krankenhaus und eine gesetzliche Krankenkasse stritten um die Kosten für eine stationäre Behandlung. Das Krankenhaus hatte einen 1952 geborenen, bei der Krankenkasse Versicherten am 26.09.2018 stationär behandelt. Die stationäre Behandlung hatte nur 16 Minuten gedauert (22:18 bis 22:34 Uhr):

Das Krankenhaus hatte der Krankenkasse auf Basis der DRG E64A insgesamt 1.382,28 Euro berechnet. Die Krankenkasse hatte die Rechnung über den stationären Aufenthalt nicht beglichen. Begründung: Es habe keine stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten stattgefunden. Das Krankenhaus habe die Möglichkeit, die Behandlung als vorstationär abzurechnen.

Das Krankenhaus klagte und bekam in beiden Instanzen Recht: Wie schon die Vorinstanz (Sozialgericht [SG] Karlsruhe) bestätigte, verurteilte das LSG Baden-Württemberg die Krankenkasse zur Zahlung des vollen Rechnungsbetrages eines Behandlungstages. Eine stationäre Aufnahme im Krankenhaus liege auch dann vor – so das LSG –, wenn der Versicherte unter fortlaufender Reanimation nach Einlieferung durch den Rettungsdienst und Aufnahme auf der Intensivstation innerhalb weniger Minuten (hier: 16 Minuten nach Einlieferung, sechs Minuten nach Aufnahme auf die Intensivstation) verstirbt. In akuten Notfallsituationen wird ein ansonsten erforderlicher Behandlungsplan durch ein standardisiertes Verfahren ersetzt.

Das LSG hat hierbei ausdrücklich Bezug genommen auf eine Entscheidung des BSG vom 29.08.2023 (Az. B 1 KR 15/22 R). Das BSG hat die eigene restriktive Rechtsprechung des sog. Schockraum-Urteils korrigiert. Darin hatte das BSG den § 39 Sozialgesetzbuch (SGB) V eng ausgelegt. Demnach sei eine stationäre Aufnahme selbst dann zu verneinen und grundsätzlich eine ambulante Notfallbehandlung anzunehmen, wenn die parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende Notfallbehandlung die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beanspruche (Urteil vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 11/20 R, juris, Rn. 17; CB 01/2022, Seite 6 f.).

Nunmehr sei für eine konkludente stationäre Aufnahme auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus ausreichend. Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus und nachfolgender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweist bzw. damit zu rechnen ist.

Daher entschied das LSG im vorliegenden Fall, dass mit der sofortigen Verbringung des Patienten auf die Intensivstation, der Fortführung der durch die Notärztin eingeleiteten Reanimationsmaßnahmen und der Einleitung schnell aufeinander folgender Untersuchungen (Blutgasanalyse, EKG, Echokardiographie) jedenfalls eine konkludente Aufnahme in die stationäre Behandlung erfolgte. Ein umfangreicher Behandlungsplan habe angesichts des Zeitdrucks und der lebensbedrohlichen Situation nicht erstellt werden können. In akuten Notfallsituationen trete daher an die Stelle des Behandlungsplans ein für solche Fälle entwickeltes standardisiertes Verfahren.