Krankenhausreform
WIdO-Krankenhausreport 2024: Probleme in der Versorgung von Brustkrebs- und Herzinfarktpatienten bestehen weiter
21.05.2024
72 Min. Lesedauer
Juli 2024
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KostenerstattungMD stuft stationären Fall als ambulant ein, Zusatzversicherung fordert ihr Geld zurück – wer zahlt?
Abo-Inhalt05.06.2024788 Min. LesedauerVon beantwortet von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen
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Hinweis an Redaktion
| Frage: „Wir haben einen privat Zusatzversicherten stationär behandelt. Der Patient hat eine Wahlleistungsvereinbarung abgeschlossen. Die Kosten des Aufenthalts hat die Zusatzversicherung übernommen. Nun hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MD) den Fall als ambulant eingestuft. Die private Zusatzversicherung fordert ihr Geld zurück. Zu Recht? Und: Wenn ja, muss der Patient die Kosten aus eigener Tasche zahlen?“ |
Antwort: Es verwundert sehr, wieso die Zusatzversicherung hier Kenntnis von der Umwandlung in einen ambulanten Fall durch den MD erlangt hat und nachträglich das gezahlte Honorar zurückfordert. In der Praxis gab es bereits Fälle, in denen eine private Zusatzversicherung anstandslos gezahlt hat, obwohl der MD nicht von einer medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung ausgegangen ist.
Die Auffassungen des MD sind für Wahlleistungen nicht bindend, aber ...
GKV-Patienten mit Zusatzversicherung dürfen weitere Leistungen nutzen
Im Prinzip sind die Auffassungen des MD in Bezug auf die Einstufung als ambulanter Fall für die ärztlichen Wahlleistungen – die ja als Wunschleistung vom Patienten vereinbart werden können – nicht bindend. Der MD kann sich lediglich auf den Pflegesatz bei gesetzlich Versicherten beziehen. Auch einem gesetzlich versicherten Patienten (GKV-Patienten) mit Zusatzversicherung steht es frei, im Rahmen einer privaten Krankenversicherung weitere Leistungen in Anspruch zu nehmen.
... ist durch die Anfechtung des MD und deren Anerkenntnis durch das Krankenhaus die Wahlleistungsvereinbarung nichtig geworden?
Allerdings stellt sich die Frage, ob durch die Anfechtung des MD und deren Anerkenntnis durch das Krankenhaus der Wahlleistungsvertrag nichtig ist. Denn die abgerechnete DRG ist ja nachträglich entfallen. Anbieter der Wahlleistung (Unterkunft und Arztleistung) ist das Krankenhaus. Sofern also das Krankenhaus die Änderung des MD von stationär nach ambulant akzeptiert hat und die DRG storniert wurde, ist auch keine stationäre Behandlung (allgemeine Krankenhausleistung) als Rechtsgrundlage für die zusätzliche Berechnung von Wahlleistungen vorzuweisen.
Fazit: Dem Patienten ist der Abrechnungsfehler nicht anzulasten!
Dem Patienten kann u. E. der Abrechnungsfehler des Krankenhauses nicht angelastet werden. Es besteht dann nur die Möglichkeit, die Leistungen nachträglich ambulant zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnen.
- DRG durch MDK nachträglich in ambulant geändert (CB 11/2020, Seite 2, Abruf-Nr. 46827573)
AUSGABE: CB 7/2024, S. 3 · ID: 50052675
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