G-BA
Toleranzgrenzen für U6 bis U9 bis 31.03.2023 ausgesetzt
20.12.2022
10699 Min. Lesedauer
Jan. 2023
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RefresherSo funktioniert der Wirtschaftlichkeitsbonus Labor
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Hinweis an Redaktion
| Seit dem 01.04.2018 ist die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus auf eine neue Basis gestellt worden. Da aufgrund wiederholter Anfragen und auch in Gesprächen immer wieder festzustellen ist, dass bei diesem Thema häufig Unklarheit bis hin zum Nichtwissen herrscht, sollen hier noch einmal die grundsätzlichen Fakten zum Thema erklärt werden. Die neuen Schlagworte seit dem 01.04.2018 lauten: Arztgruppenspezifischer begrenzender Fallwert, arztpraxisspezifischer Fallwert und Wirtschaftlichkeitsfaktor. |
Was ist der arztgruppenspezifische begrenzende Fallwert (ABF)?
Der ABF ist die arztgruppenspezifische Leistungsmenge in Punkten für Laboruntersuchungen pro Fall, die als wirtschaftlich angesehen wird. Der ABF basiert auf aktuellen Leistungsdaten und umfasst alle vom Vertragsarzt selbst durchgeführten und alle veranlassten Laboruntersuchungen. Dabei wird zwischen einem unteren Wert und einem oberen Wert unterschieden:
- Liegt der Fallwert der Praxis unterhalb des unteren ABF wird der Wirtschaftlichkeitsbonus (WB) voll ausbezahlt. Die Leistungen werden als wirtschaftlich angesehen.
- Liegt der praxiseigene Fallwert oberhalb des oberen ABF, wird überhaupt kein WB an die Praxis ausbezahlt. Die Leistungen werden in Gänze als unwirtschaftlich eingestuft.
- Liegt der praxiseigene Fallwert zwischen beiden Werten, wird der WB anteilig ausbezahlt. Der exakte individuelle Wert zwischen den beiden Grenzwerten wird automatisch durch die KV ermittelt.
Sämtliche ABF für die verschiedenen Arztgruppen finden sich im EBM in der Präambel zum Kapitel 32.1 Nr. 4 (bei der KBV online unter iww.de/s7411). Sie liegen beispielsweise aktuell für Hausärzte (Allgemeinärzte, hausärztlich tätige Internisten und praktische Ärzte) bei
- 1,60 Euro für den unteren und bei
- 3,80 Euro für den oberen ABF.
Was ist der arztpraxisspezifische Fallwert
Arztpraxisspezifischer Wert wird mit ABF verglichen
Der arztpraxisspezifische Fallwert beinhaltet dieselben Laboruntersuchungen, die auch für den ABF berücksichtigt werden. Diesmal jedoch nur die von der jeweiligen Praxis abgerechneten und in Auftrag gegebenen Leistungen.
Welche Kosten werden für die Ermittlung der Fallwerte berücksichtigt?
In die Ermittlung fließen alle Laborleistungen der EBM-Abschnitte 32.2 und 32.3 ein, die
- von Laborgemeinschaften bezogen werden (Muster 10A),
- als Auftragsleistung überwiesen werden (Muster 10) und
- selbst in der eigenen Praxis durchgeführt werden.
Bei der Ermittlung der Fallwerte unberücksichtigt bleiben
- Laboruntersuchungen, die unter die Kennnummern-Regelung fallen (s. EBM Präambel Kapitel 32.1 Nr. 6) und
- Auftragsleistungen, die von der Praxis abgerechnet werden.
Welche Fälle werden für den arztpraxisspezifischen Fallwert berücksichtigt?
Nur Fälle mit Versichertenpauschale zählen
Es werden alle Behandlungsfälle im Quartal gezählt, in denen mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3 (Hausarztkapitel), 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurden. Im Vergleich zu der zuvor geltenden Regelung werden beispielsweise Fälle, die lediglich die EBM-Nr. 01430 für die Ausstellung eines Wiederholungsrezepts enthalten, nicht mehr berücksichtigt.
Werden auch Fälle aus Selektivverträgen berücksichtigt?
Bei HzV-Patienten muss genau geschaut werden
Fälle von Patienten, die einen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV; HzV-Vertrag oder Selektivvertag) unterzeichnet haben, werden (nur) dann berücksichtigt,
Merke | Diese Fälle im Rahmen von HzV-Verträgen, die dennoch für die Festlegung des Wirtschaftlichkeitsbonus Labor berücksichtigt werden, sind dann bei der KV-Abrechnung mit der Sondernummer 88192 zu codieren. |
- wenn Laborleistungen als kollektivvertragliche Leistung veranlasst und abgerechnet werden,
- wenn in diesen Behandlungsfällen weder eine Versicherten-, Grund und/oder Konsiliarpauschale abgerechnet wird und
- wenn der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Gegenstand des HzV-Vertrags ist.
Wie wird der Wirtschaftlichkeitsfaktor (WF) berechnet?
Zur Ermittlung des individuellen Wirtschaftlichkeitsbonus (WB) wird zunächst der WF berechnet.
Berechnung WF (Hausarzt; praxisspezifischer Fallwert: 2,40 Euro/1000 Fälle) | ||||
WF = | (oberer ABF – praxisspezifischer FW) _______________________________ = (oberer ABF – unterer ABF) | (3,80 – 2,40) ____________ = (3,80 – 1,60) | 1,40 _____ 2,20 | = 0,64 |
Höhe des WB: Es geht um Fallzahl der Praxis multipliziert mit 2,18 Euro
Der volle WB ist für Hausärzte laut EBM-Nr. 32001 mit 19 Punkten pro Fall bewertet (entspricht beim Orientierungspunktwert 2023 [11,4915 Cent] 2,18 Euro pro Fall).
Berechnung WB (Hausarzt; praxisspezifischer Fallwert: 2,40 Euro/1000 Fälle) |
WB = 19 Punkte * 0,114915 Euro * 1.000 * 0,64 = 1397,37 Euro/Quartal |
Die Höhe des WF hat für die Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus folgende Auswirkungen:
- Ist der praxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem unteren ABF, ist der WF = 1,0: volle Auszahlung des WB.
- Ist der praxisspezifische Fallwert größer oder gleich dem oberen ABF, ist der WF = 0: keine Auszahlung des WB.
- Liegt der praxisspezifische Fallwert zwischen dem unteren und dem oberen ABF, ist der WF zwischen 0 und 1 (0 < WF < 1): anteilige Auszahlung des WB.
Welche Besonderheiten zum WB sind bei BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten zu beachten?
Bei fachruppenungleichen BAG wird der WB anteilig berechnet
Grundsätzlich wird der Wirtschaftlichkeitsbonus in diesen Fällen nicht je Arzt, sondern je Praxis berechnet.
Fazit | Da vor allem in großen Praxen der Wirtschaftlichkeitsbonus im Jahr unter Umständen erhebliche fünfstellige Euro-Beträge erreichen kann, gibt es grundsätzlich drei Verhaltensweisen, wie man damit umgehen kann. Die folgende Auflistung sollte keine Wertung enthalten, sondern lediglich die Möglichkeiten aufzeigen, die entsprechend der persönlichen Arbeitsweise zur Verfügung stehen:
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- Für fachgruppengleiche Praxen gilt die identische Rechnung wie für eine Einzelpraxis. Entscheidend ist also die Gesamtfallzahl der Praxis.
- Bei fachgruppenungleichen Praxen (z. B. Hausarzt und Kardiologe) müssen unterschiedliche ABF berücksichtigt werden. Bei einem Arztfallverhältnis von beispielsweise 70 Prozent hausärztlichen Fällen und 30 Prozent kardiologischen Fällen würden dann
- 700 Fälle mit den hausärztlichen Grenzwerten berechnet (1,60 – 3,80 Euro/Nr. 32001: 19 Punkte) und
- 300 Fälle mit den kardiologischen Grenzwerten (0,30 – 1,50 Euro/Nr. 32001: 6 Punkte).
- Wirtschaftlichkeitsbonus: So berechnen Sie ihn (AAA 08/2018, Seite 6)
- Leserfragen zum Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus in Berufsausübungsgemeinschaften (AAA 05/2018, Seite 6)
- Einzelfragen zum Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus ab 01.04.2018 (AAA 03/2018, Seite 3)
- Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus: Die neuen Ausnahmekennziffern (AAA 02/2018, Seite 3)
- Wirtschaftlichkeitsbonus „Labor“ und Laborvergütung: Neue Regelungen ab 01.04.2018 (AAA 01/2018, Seite 4)
AUSGABE: AAA 1/2023, S. 7 · ID: 48959430
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