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EBM 2023Terminvermittlung: Die Änderungen bei der Abrechnung von TSVG-Fällen zum 01.01.2023

Abo-Inhalt23.12.20221807 Min. Lesedauer

| Seit dem 01.01.2023 gibt es bei der Vermittlung von Facharztterminen durch Hausärzte höhere Zuschläge sowie – für den Facharzt – eine extrabudgetäre Vergütung der Leistungen. Wie in AAA Abrechnung aktuell bereits angekündigt (AAA 11/2022, Seite 2), hat der Erweiterte Bewertungsausschuss die Details zu den Änderungen der Vermittlungszuschläge beschlossen. |

Überblick über die neuen Terminvermittlungs-Regelungen

Bei den Regelungen rund um die Vermittlung von Arztterminen ist zu differenzieren. Folgende Konstellationen werden finanziell angereizt:

  • Seit dem 01.01.2023 erhalten Hausärzte sowie Kinder- und Jugendmediziner für die Vermittlung eines dringenden Facharzttermins eine höhere Vergütung. Unter bestimmten Voraussetzungen wird diese höhere Vergütung auch dann gezahlt, wenn die Behandlung beim Facharzt erst nach dem 4. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit beginnt.
  • Für Vermittlungsfälle über die Terminservicestelle (TSS) werden in Abhängigkeit vom Behandlungstag deutlich höhere Zuschläge auf die Versichertenpauschale gezahlt.
  • Auch die Vergütung für Vermittlungsfälle über die TSS zu Kinderfrüherkennungsuntersuchungen nach der EBM-Nr. 01710 wurde deutlich erhöht.

Vergütung für die Vermittlung dringender Facharzttermine

Im GKV-Finanzstabilisierungsgesetz wurde eine Erhöhung der Vergütung für die Vermittlung eines dringenden Facharzttermins von bisher 10,48 Euro auf mindestens 15 Euro vorgegeben. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat daher die Bewertung der Nrn. 03008/04008 von bisher 93 Punkte auf nunmehr 131 Punkte erhöht. Dies entspricht einer Vergütung von 15,05 Euro, die nach wie vor extrabudgetär ausbezahlt wird.

EBM-Nr.

Leistungslegende

Bewertung

03008/

04008

Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03000/04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins gemäß § 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V

Obligater Leistungsinhalt

Vermittlung eines Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt

Überweisung an einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt

131 Punkte

(15,05 Euro)

Im Gegensatz zu der bis zum 31.12.2022 geltenden Befristung des Vermittlungstermins auf vier Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit kann der Zuschlag unter bestimmten Voraussetzungen auch dann abgerechnet werden, wenn die Behandlung des Versicherten spätestens am 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit beginnt:

Nach dem jetzt gefassten Beschluss ist der Zuschlag berechnungsfähig, sofern eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

  • Die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt oder
  • die Behandlung des Versicherten spätestens am 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt beginnt und eine Terminvermittlung durch die TSS der KVen oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) war aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar. Falls die Facharztbehandlung erst ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit beginnt, ist auf dem Abrechnungsschein zusätzlich eine medizinische Begründung anzugeben.

Unverändert gilt für die Abrechnung der Nrn. 03008/04008:

  • Der Zuschlag wird auch gezahlt, wenn die Vermittlung an einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung erfolgt.
  • Der Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit wird bei der Berechnung der Fristen nicht mitgezählt.
  • Der Hausarzt muss den Termin nicht persönlich vereinbaren; diese Tätigkeit kann an das Praxispersonal delegiert werden. Es ist lediglich sicherzustellen, dass der Facharzt den Termin bestätigt hat.
  • Die Betriebsstättennummer derjenigen Praxis ist anzugeben, bei der der Termin vereinbart wurde.
  • Die Abrechnung der Nrn. 03008/04008 ist nicht davon abhängig, ob die Behandlung beim Facharzt auch tatsächlich stattgefunden hat. Eine Vergütung erfolgt auch dann, wenn der Patient den vermittelten Termin beispielsweise nicht wahrnimmt.
  • Die Nr. 03008/04008 ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.
  • Eine Abrechnung der Nrn. 03008/04008 ist nicht möglich, wenn der vermittelte Patient nach Kenntnis des Arztes bei der an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztgruppe derselben Praxis in demselben Quartal bereits behandelt wurde.

Vergütung für die Vermittlungsfälle über die TSS

Die Zuschläge für Vermittlungsfälle über die TSS wurden zum 01.01.2023 deutlich erhöht. Zudem gibt es Änderungen bei den Fristen für die Berechnung der Zuschläge: In TSS-Akutfällen beträgt der Zuschlag auf die Versichertenpauschale 200 Prozent. Erhält der Patient in den nächsten vier Tagen einen Termin, bekommt der Arzt einen Zuschlag von 100 Prozent zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale. Findet der Termin spätestens am 14. Tag statt, beträgt der Zuschlag 80 Prozent, für die Behandlung spätestens am 35. Tag 40 Prozent.

Merke | Maßgeblich für den Beginn der Frist der TSS-Terminfälle ist nicht mehr der Tag der Kontaktaufnahme bei der TSS, sondern der Tag der Terminvermittlung.

Zuschläge und Abrechnungspositionen bei TSS-Vermittlungsfällen

Inanspruchnahme

Bisheriger Zuschlag auf Versichertenpauschale

Neuer Zuschlag auf Versichertenpauschale

Kennzeichnung

TSS-Akutfall innerhalb 24 Stunden

50 %

200 %

A

TSS-Terminfall 1. bis 4. Tag

100 %

B

TSS-Terminfall 5. bis 8. Tag

80 %

C

TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag

30 %

TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag

20 %

40 %

D

Unverändert gilt:

  • Hausärzte rechnen den Zuschlag mit der Nr. 03010, Kinder- und Jugendärzte mit der Nr. 04010 ab.
  • Die Kennzeichnung erfolgt im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „1“ für TSS-Terminfälle und „2“ für TSS-Akutfälle.
  • Die Nrn. 03010 und 04010 sind in Abhängigkeit von dem Zeitintervall mit dem Zusatzbuchstaben A, B, C oder D zu kennzeichnen.
  • Alles Weitere, nämlich die Zuordnung zur altersgruppenspezifischen haus- bzw. kinderärztlichen Versichertenpauschale und die Berechnung des Zuschlags, übernimmt das Praxisverwaltungssystem (PVS).
  • Sämtliche Leistungen im Behandlungsfall werden extrabudgetär vergütet.

Vergütung für TSS-Vermittlung zur Kindervorsorge

In Fällen, in denen auf Vermittlung durch die TSS ausschließlich Kinderfrüherkennungsuntersuchungen durchgeführt werden, rechnen Ärzte statt des Zuschlags zur Versichertenpauschale die Zusatzpauschale Nr. 01710 ab. Auch für diese TSS-Vermittlungsfälle wurden die Bewertungen zum 01.01.2023 deutlich erhöht und die Fristen für die Berechnung der Zuschläge geändert.

Zuschläge und Abrechnungspositionen bei TSS-Vermittlungsfällen

Inanspruchnahme

Bisherige Zusatzpauschale Nr. 01710

Neue Zusatzpauschale Nr. 01710

Kennzeichnung

bis 4. Tag

114 Punkte bzw. 12,84 Euro

217 Punkte bzw. 24,94 Euro

B

5. bis 8. Tag

173 Punkte bzw. 19,88 Euro

C

9. bis 14. Tag

68 Punkte bzw. 7,66 Euro

15. bis 35. Tag

45 Punkte bzw. 5,07 Euro

87 Punkte bzw. 10,00 Euro

D

Unverändert gilt:

  • Die Kennzeichnung erfolgt im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „1“ für TSS-Terminfälle.
  • Zur Nr. 01710 wird je nach Zeitintervall der Buchstabe B, C oder D angegeben.
  • Die Nr. 01710 kann nicht berechnet, wenn der vermittelte Patient bei der die Früherkennungsuntersuchung durchführenden Arztgruppe derselben Praxis in demselben Quartal bereits behandelt wurde.
  • Die Nr. 01710 ist am Behandlungstag nicht neben einer Versicherten-/Grundpauschale berechnungsfähig. Sucht der Patient die Praxis aus kurativem Anlass zu einem späteren Zeitpunkt im Quartal auf, kann die Versichertenpauschale jedoch berechnet werden.

AUSGABE: AAA 1/2023, S. 3 · ID: 48965974

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