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Abrechnung ging an falsche Krankenkasse: Was tun bei Honorarrückforderungen?
23.05.2023
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LeserforumKrankenkassenwechsel während laufender Zahnersatzbehandlung – was ist zu beachten?
Abo-Inhalt29.05.20234239 Min. Lesedauer
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Hinweis an Redaktion
| Frage: „Wir haben in der Praxis den Fall, dass ein Patient während der laufenden Zahnersatzbehandlung die Krankenkasse gewechselt hat. Die Präparation der Kronen erfolgte noch während der Zugehörigkeit zur alten Krankenkasse, alle weiteren Behandlungsschritte für die Versorgung wurden für den Versicherten bei der neuen Krankenkasse erbracht. Mit welcher Kasse ist nun was abzurechnen?“ |
Antwort: Die Zuständigkeit der Krankenkasse richtet sich generell nach dem Zeitpunkt der tatsächlichen Ausführung der Zahnersatzleistungen. Im Fall von Zahnersatz ist dies nicht in einzelnen Leistungen (wie beispielsweise bei konservierenden Leistungen) darstellbar, da der Heil- und Kostenplan für die Zahnersatzleistungen insgesamt am Ende der Behandlung abgerechnet wird. Auch der Festzuschuss lässt sich nicht aufteilen und muss somit einer Krankenkasse vollständig berechnet werden.
Wechselt ein Patient nach Beginn der Zahnersatzbehandlung die Krankenkasse, so muss die Krankenkasse, die bei Leistungsbeginn zuständiger Kostenträger war, die Behandlung zunächst vollständig bezahlen. Diese wird sich aber das Geld von der neu gewählten Krankenkasse des Patienten (ggf.) anteilig erstatten lassen.
Gegenseitige Ansprüche fordert die Krankenkasse bei der Krankenkasse, die den Heil- und Kostenplan genehmigt hat, ohne Einbindung von Patient und Praxis direkt an.
Nicht HKP, sondern Leistungserbringung ist ausschlaggebend
Eine richtungsweisende gerichtliche Entscheidung zu einem solchen Fall hat sich bereits vor über zwanzig Jahren zugetragen, die Entscheidung hierüber traf das Bundessozialgericht (BSG) am 20.11.2001 (Az. B 1 KR 31/99 R): Hiernach ist für die Erstattung von Zahnersatz die Krankenkasse zuständig, der der Versicherte am Tag der Erbringung der Leistung angehört. Als Tag der Leistungserbringung gilt der Tag der Eingliederung des Zahnersatzes.
Kurzfassung des BSG-Urteils |
Die klagende Landwirtschaftliche Krankenkasse begehrte von der beklagten Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) die Erstattung von etwas über 5.000 DM, die für eine Zahnersatzbehandlung des Versicherten angefallen sind. Dieser war zum Zeitpunkt der Erstellung des Heil- und Kostenplanes bei der Landwirtschaftlichen Krankenkasse versichert, später dann Mitglied der beklagten AOK geworden. Das Sozialgericht hat nach Auffassung des BSG im Ergebnis zutreffend erkannt, dass die Landwirtschaftliche Krankenkasse für den bei dem Versicherten eingegliederten Zahnersatz zuständig war. Ein Erstattungsanspruch gegen die AOK besteht insoweit nicht. Die Zuständigkeit der Krankenkassen für Zahnersatzleistungen richtet sich nicht nach dem Zeitpunkt des Heil- und Kostenplanes. Nach Auffassung des BSG ist – wie bei allen anderen laufenden Behandlungen – der Zeitpunkt der tatsächlichen Ausführung maßgebend. Die Maßgeblichkeit des Zeitpunktes der tatsächlichen Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten für die Zuständigkeit der Krankenkasse wird durch die Grundsätze bestätigt, die von der früheren Rechtsprechung in anderem Zusammenhang entwickelt wurden. |
AUSGABE: PA 6/2023, S. 2 · ID: 49305578
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