Bei MD-Prüfung zur Qualitätssicherungsrichtlinie Bauchaortenaneurysma durchgefallen – und jetzt?

In den §§ 136 ff. Sozialgesetzbuch (SGB) V hat der Gesetzgeber den G-BA ermächtigt, für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser u. a. Qualitätssicherungsrichtlinien zu erlassen. Wichtige Bestandteile der Richtlinien sind differenzierte Leistungsanforderungen und Personaluntergrenzen gemäß PPP-RL. Nach der PPP-RL sind Krankenhäuser verpflichtet, die Zahlen über die Einhaltung der Personaluntergrenzen quartalsweise zu melden. Kommt das Krankenhaus seiner Mitwirkungspflicht nicht fristgerecht nach, wird dies schon jetzt mit Vergütungsabschlägen sanktioniert.

Nach Informationen des Verfassers hat der MD die Einhaltung der QBAA-RL in Norddeutschland bisher in Niedersachsen, Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein geprüft. In Bremen stehen die Prüfungen kurz bevor. In Niedersachsen sollen im ersten Anlauf von ca. 30 geprüften Krankenhäusern mehr als 50 Prozent durchgefallen sein, für Sachsen-Anhalt wird von Krankenhäusern an der Landesgrenze zu Niedersachsen Ähnliches berichtet und in Schleswig-Holstein sollen alle geprüften Krankenhäuser durchgefallen sein.

Die Einzelheiten der Prüfung sind in der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) geregelt. Die Krankenkassen beauftragen den MD mit der Prüfung. Anschließend erstellt der MD über die durchgeführte Qualitätskontrolle einen schriftlichen Kontrollbericht (§ 14 Abs. 1 MD-QK-RL). Den Kontrollbericht übermittelt der MD sowohl an die beauftragende Krankenkasse als auch unverzüglich an das kontrollierte Krankenhaus. Das Krankenhaus kann zum Kontrollbericht innerhalb von zehn Arbeitstagen ab Zugang des Berichts gegenüber der beauftragenden Stelle eine Stellungnahme abgeben (§ 15 Abs. 1 MD-QK-RL). Als Arbeitstage im Sinne dieser Vorschrift sind Montag bis Samstag anzusehen. Der Umgang der beauftragenden Stelle (d. h., der Krankenkasse) mit der Stellungnahme des Krankenhauses zum Kontrollbericht des MD ist in der MD-QK-RL nicht geregelt. Der Umgang steht somit im Belieben der Krankenkassen.

Das betroffene Krankenhaus kann die Durchführung einer Wiederholungsprüfung bei der beauftragenden Stelle beantragen, um die Beseitigung der vom MD festgestellten Qualitätsmängel nachweisen zu können. Die beauftragende Stelle ist i. d. R. die Krankenkasse, die den MD beauftragt hat. In diesen Fällen hat die Qualitätskontrolle innerhalb von zwölf Wochen ab Antragstellung durch das Krankenhaus zu erfolgen, sofern dies zur Feststellung der Beseitigung der Mängel erforderlich ist (§ 15 Abs. 4 MD-QK-RL). Welche Rechtsfolgen die Wiederholungsprüfung nach § 15 Abs. 4 MD-QK-RL hat, ist ebenfalls nicht geregelt. Die Krankenkasse als beauftragende Stelle wird nicht verpflichtet, auf ein positives Ergebnis für das betroffene Krankenhaus im Rahmen der Wiederholungsprüfung innerhalb einer bestimmten Frist zu reagieren. Sollte die Wiederholungsprüfung dagegen ebenfalls negativ ausfallen, sind Rechtsmittel wiederum in der MD-QK-RL nicht vorgesehen.

Derzeit gibt es nach Kenntnis des Verfassers keinen umfassenden Überblick darüber, welche Qualitätsmängel, die der MD in den Prüfungen festgestellt hat, zu den hohen Durchfallquoten bei der QBAA-RL geführt haben. Typische Qualitätsmängel, die bei den Mandanten des Verfassers festgestellt wurden, sind:

Krankenhäuser, denen der MD bescheinigt hat, dass sie die Anforderungen der QBAA-RL nicht erfüllen, haben verschiedene Möglichkeiten, darauf zu reagieren. Hierzu im Einzelnen:

Die nächste Frage, die sich stellt, ist die nach den rechtlichen Möglichkeiten, die dem Krankenhaus verbleiben. Hier ist wiederum zu differenzieren: Nach § 3 Abs. 1 der QBAA-RL dürfen Patienten mit behandlungsbedürftigen Bauchaortenaneurysma nur in einer Einrichtung elektiv stationär versorgt werden, die die Anforderungen gemäß den §§ 4 und 5 QBAA-RL erfüllt. Diese Vorschrift kann man auf zwei Arten verstehen:

Für Krankenhäuser, denen die Krankenkasse, die zuvor den MD beauftragt hat, mitteilt, dass sie die Anforderungen der §§ 4 und 5 QBAA-RL nicht erfüllen, ist es auf den ersten Blick irrelevant, ob die Krankenkasse ein Leistungserbringungsverbot verhängt oder sie die Leistungen zwar erbringen können, aber nicht mehr vergütet bekommen. Wirtschaftlich ist die Konsequenz die gleiche. Juristisch ist dies jedoch von erheblicher Bedeutung, da es für ein Verbot keine Rechtsgrundlage gibt.

Wenn das betroffene Krankenhaus die elektive Versorgung des Bauchaortenaneurysmas weiterhin abrechnet, obwohl ihm bescheinigt worden ist, die Anforderungen der §§4 und 5 QBAA-RL nicht zu erfüllen, werden Krankenkassen die erbrachten Leistungen nicht vergüten. Das Krankenhaus hat dann die Möglichkeit, im sozialgerichtlichen Verfahren immanent prüfen zu lassen, ob es die Anforderungen an die QBAA-RL doch erfüllt oder ob es die Anforderungen zumindest insoweit erfüllt, dass ein Wegfall der Vergütung unverhältnismäßig wäre (so Sozialgericht [SG] Duisburg, Urteil vom 14.12.2020, Az. S 60 KR 2374/19). Das SG Duisburg verweist hier zu Recht auf den § 137 SGB V. Dieser sieht vor, dass Sanktionsregelungen bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen im Rahmen der Qualitätssicherungs-Richtlinien verhältnismäßig und angemessen sein müssen.

Dieser Weg zu den Sozialgerichten ist bekanntlich zeitaufwendig und kann eine generelle Klärung nicht ersetzen. Die Frage ist deshalb, ob das Krankenhaus entweder gegen den Kontrollbericht des MD oder gegen Erklärungen der Krankenkassen, die sich auf den Kontrollbericht des MD stützen, mit Aussicht auf Erfolg juristisch vorgehen kann. Die MD-QK-RL sieht dies – wie bereits ausgeführt – ausdrücklich nicht vor.

Voraussetzung für derartige rechtliche Schritte wäre ein Verwaltungsakt, der als jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme definiert wird, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist.