Entbudgetierungs-Gesetz: Erste Eckpunkte zur neuen Vorhaltepauschale beschlossen

Die hausärztliche Vorhaltepauschale nach EBM-Nr. 03040 ist bewertet mit 138 Punkten (17,10 Euro). Bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt erfolgt ein Abschlag von 13 Punkten, bei Praxen mit mehr als 1.200  Behandlungsfällen je Arzt ein Zuschlag von 13 Punkten. Die Nr. 03040 wird von der KV automatisch zu jeder Versichertenpauschale zugesetzt. Davon ausgenommen sind Behandlungsfälle, in denen ein Hausarzt auch Leistungen aus dem sogenannten KO-Katalog abgerechnet hat (siehe hierzu AAA 12/2023, Seite 2). Im Gesundheitsversorgungsverbesserungsgesetz (GVSG) ist festgelegt, dass die Regelungen über die Vorhaltepauschale (und die neue, bis zum 31.08.2025 zu beschließende Versorgungspauschale) so auszugestalten sind, dass sie weder zu Mehr- noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen.

Da in den neuen Regelungen zur Vorhaltepauschale bestimmte Kriterien – beispielsweise eine Mindestanzahl an Haus- und Pflegeheimbesuchen und bedarfsgerechte Praxisöffnungszeiten – enthalten sein müssen, wird dies bei insgesamt unverändertem Punktzahlvolumen für die Vorhaltepauschale zwangsläufig zu Umverteilungen führen: Es wird Hausarztpraxen geben, deren Punktzahlvolumen für die Vorhaltepauschale steigt und es wird Hausarztpraxen mit einem geringeren Punktzahlvolumen geben.

Das Ziel der KBV ist es, die Auswirkungen dieser gesetzlich vorgegebenen Umverteilung zumindest in der Anfangsphase möglichst gering zu halten, damit sich die Praxen in einer Konvergenzphase schrittweise auf die neuen Anforderungen einstellen können.

In der Kernangelegenheit „Entbudgetierung“ steht nun der Kreis der ab dem 01.10.2025 unbudgetiert zu vergütenden Leistungen fest: Unbudgetiert, das heißt, mit dem jeweiligen Orientierungswert vollständig zu vergüten sind alle Leistungen des EBM-Hausarztkapitels 03 sowie die von Hausärzten durchgeführten Hausbesuche nach den Nrn. 01410 bis 01413 sowie 01415. Diese Leistungen – ohne die extrabudgetär zu vergütenden Leistungen nach den Nrn. 03008, 03011 bis 03015, 03222, 03325, 03326 und 03355 – bilden künftig die sogenannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) für den Hauarztbereich (kurz: Hausarzt-MGV). Reichen die Zahlungen der Krankenkassen für eine Vergütung dieser Leistungen mit dem Orientierungswert nicht aus, müssen diese entsprechende Ausgleichzahlungen an die KVen leisten, damit die vollständige Vergütung für die Hausärztinnen und Hausärzte gewährleistet ist.

Nicht von der Entbudgetierung erfasst sind alle anderen hausärztlichen Leistungen. Der weit überwiegende Teil wird zwar extrabudgetär vergütet, insbesondere alle Präventionsleistungen, Leistungen des EBM-Abschnitts 37.2 (Pflegeheimbetreuung) sowie genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen. Es verbleiben also für den künftig budgetierten Bereich im Wesentlichen folgende Abrechnungspositionen:

Die Vergütung dieser Leistungen ist von den KVen in den regionalen Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) zu regeln. Der Anteil dieser Leistungen ist insgesamt vergleichsweise gering – nach Berechnungen der KV Berlin sind es rund 4,5 Prozent des hausärztlichen Gesamthonorars. Bei einigen Hausarztpraxen, insbesondere bei Praxen mit psychosomatischem Schwerpunkt, dürfte dieser Anteil jedoch deutlich höher liegen. Allgemein wird davon ausgegangen, dass die Auszahlungsquote für diese Leistungen sinken wird. Dies ist auch auf gesetzlich vorgeschriebene Sicherstellungsmaßnahmen, nämlich die Bildung eines Strukturfonds, zurückzuführen.

Nach § 105 Abs. 1a S. 1 SGB V müssen die KVen 0,1 bis 0,2 Prozent der haus- und fachärztlichen MGV in einen Strukturfonds zur Finanzierung von Fördermaßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung einbringen. Die Krankenkassen stellen denselben Betrag zusätzlich zur Verfügung. Da aus der künftigen Hausarzt-MGV jedoch mangels gesetzlicher Regelung keine Mittel für den Strukturfonds entnommen werden dürfen, muss zwangsläufig die Finanzierung aus dem Honoraranteil für die restlichen – budgetierten – hausärztlichen Leistungen erfolgen. Die KBV hatte während des Gesetzgebungsverfahren eine Herausrechnung dieser Mittel aus der Hausarzt-MGV gefordert, konnte sich jedoch trotz Unterstützung des Bundesgesundheitsministeriums im Erweiterten Bewertungsausschuss leider nicht durchsetzen.