Regressfalle!? So tappen Hausärzte bei der Verordnung von Medizinal-Cannabis nicht hinein

Der Patient und spätere Kläger litt unter einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter, einer Differenzialdiagnose bipolare Störung, einer Persönlichkeitsstörung, Zwangsstörungen und einer Tic-Störung sowie in der Vorgeschichte an einem Alkohol- und Amphetaminabusus. Dieser Patient beantragte bei seiner Krankenkasse die Genehmigung einer Therapie mit Cannabisblüten. Dem Antrag legte er eine Begründung des ihn betreuenden Vertragsarztes bei, wonach damit die ADHS therapiert werden solle, nachdem es unter der Gabe sonstiger Arzneimittel zu Nebenwirkungen gekommen sei. Auch die laufende Psychotherapie habe demnach keine Verbesserungen gebracht.

Die Krankenkasse holte in der Folge zwei Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) ein, nach denen die Begründung des verordnenden Arztes weiterhin nicht ausreichend sei. Darin werde weder auf vorhandene Therapiealternativen eingegangen, noch berücksichtige die Begründung des Arztes die in einer S3-Leitlinie zu ADHS aus dem Jahre 2017 konstatierte Negativempfehlung für Cannabinoide bei ADHS. Die Krankenkasse wies den Widerspruch zurück. Der Versicherte erhob daraufhin Klage vor dem Sozialgericht Mannheim und verwies zur Begründung insbesondere auf eine weitere fachärztliche Stellungnahme des verordnenden Vertragsarztes: Demnach sei eine leitliniengerechte Medikation im Vorfeld unter Berücksichtigung der Komorbiditäten hinlänglich angewendet und jeweils begründet eingestellt worden. Auch der psychotherapeutische Behandler habe einen erfreulichen Behandlungsverlauf unter der Einnahme von Cannabis festgestellt. Bislang gezeigte, einschlägige Symptomatiken seien insgesamt rückläufig.

Das Sozialgericht (SG) gab der Klage nach Vernehmung des verordnenden Arztes statt, da die gesetzlichen Voraussetzungen für die Versorgung mit Cannabis erfüllt seien. Die beklagte Krankenkasse erhob hiergegen Berufung vor dem LSG Baden-Württemberg. Zur Begründung machte sie geltend, sämtliche verfügbaren Standardtherapien, die für ADHS im Erwachsenenalter zur Verfügung stünden, müssten entweder durch den Vertragsarzt bereits erfolglos angewendet worden sein oder in die Abwägung mit einbezogen werden. Die vorliegende Einschätzung des verordnenden Arztes genüge diesen Anforderungen nicht und sei zu pauschal.

Das LSG ist dem Ansatz der Krankenkasse im Ergebnis gefolgt und hat die Klage des Patienten zurückgewiesen. Der Anspruch von Versicherten auf die Versorgung mit Cannabis richte sich abschließend nach den Vorgaben des § 31 Abs. 6 SGB V. Der zwischenzeitliche Wegfall der Genehmigungspflicht (durch Anpassung der Arzneimittel-Richtlinie) beeinflusse Bestand und Inhalt dieser Voraussetzungen nicht.

Die Voraussetzungen für die Verordnung seien hier jedoch nicht erfüllt: Der Kläger leide zwar an einer schwerwiegenden Erkrankung. Es stünden jedoch noch allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung, die im vorliegenden Einzelfall zur Anwendung gelangen könnten. Die vom MD thematisierten Standard-Alternativtherapien seien jedenfalls nicht deswegen ausgeschlossen, weil diese zu schwerwiegenden Nebenwirkungen geführt hätten. Solche Nebenwirkungen seien von dem verordnenden Arzt nämlich nicht ausreichend dargelegt bzw. dokumentiert worden.

In Fällen, in denen für die Behandlung Standardtherapien zur Verfügung stünden, bedürfe es einer begründeten Einschätzung des Vertragsarztes, warum diese Methoden unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustands dennoch nicht zur Anwendung gelangen könnten. Diese gesetzliche Vorgabe sei auch nicht durch das Inkrafttreten des Cannabisgesetzes aufgeweicht worden. Den benannten Anforderungen genügten die Ausführungen des hier verordnenden Arztes nicht. Zwar habe dieser alle medikamentösen Standardtherapien abgehandelt. Es fehlten jedoch detaillierte Angaben, über welche konkreten Zeiträume in welcher Dosierung jedes der Medikamente eingenommen worden sei und welches konkrete Ausmaß die jeweils angegebenen Nebenwirkungen gehabt hätten.

Auch fehle eine Abwägung der Nebenwirkungen der Standardtherapie mit dem beschriebenen Krankheitszustand und den möglichen schädlichen Auswirkungen einer Cannabis-Therapie. Dabei dürften in die Abwägung nur Nebenwirkungen einfließen, die das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen würden. Insbesondere hätten die Gefahren einer Cannabis-Therapie angesichts des Substanz- und Alkoholmissbrauchs des Klägers einer näheren Beleuchtung bedurft.

Mit der Erfüllung des Merkmals der „nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome“ musste sich das LSG nach alledem nicht mehr auseinandersetzen. Das Gericht hat eine Revision nicht zugelassen. Das Urteil würde damit rechtskräftig, sofern keine Schritte in Form einer Beschwerde gegen diese Nichtzulassung der Revision unternommen werden sollten.