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Wie ist das telemetrische Monitoring von selbst gemessenen Blutdruckwerten abzurechnen?
03.03.2023
3351 Min. Lesedauer
März 2023
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AM-RLVerordnungseinschränkungen und -ausschlüsse durch die Arzneimittel-Richtlinie
Abo-Inhalt27.02.20231121 Min. Lesedauer
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Hinweis an Redaktion
| Durch die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL, online unter iww.de/s7590) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) werden verschiedene Arzneimittel von der Verordnung zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen oder eingeschränkt. Da diese Verordnungsausschlüsse und -einschränkungen häufig Aufgreifkriterium für Prüfanträge der Krankenkassen sind, ist deren Kenntnis für Ärztinnen und Ärzte von Bedeutung. |
Wo sind die relevanten Informationen in der AM-RL zu finden?
Sind Nutzen, Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit nachgewiesen?
In § 16 AM-RL werden Ausführungen dazu gemacht, welche Arzneimittel von der Verordnung zulasten der GKV ausgenommen oder in dieser eingeschränkt sind und warum dies so ist. So dürfen Arzneimittel von Versicherten nicht beansprucht, von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten nicht verordnet und von Krankenkassen nicht bewilligt werden, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
- 1. der diagnostische oder therapeutische Nutzen oder
- 2. die medizinische Notwendigkeit oder
- 3. die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist.
Konkretisierungen machen Einschränkungen greifbarer
Da diese Vorgaben schwer „greifbar“ sind, werden sie in der AM-RL dahingehend konkretisiert, dass diese Voraussetzungen insbesondere zutreffen, wenn
- 1. ein Arzneimittel unzweckmäßig ist oder
- 2. eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist oder
- 3. ein Arzneimittel nicht der Behandlung von Krankheiten dient oder die Anwendung aus medizinischen Gründen nicht notwendig ist oder
- 4. das angestrebte Behandlungsziel ebenso mit nichtmedikamentösen Maßnahmen medizinisch zweckmäßiger und/oder kostengünstiger zu erreichen ist oder
- 5. anstelle von fixen Wirkstoffkombinationen das angestrebte Behandlungsziel mit therapeutisch gleichwertigen Monopräparaten medizinisch zweckmäßiger und/oder kostengünstiger zu erreichen ist.
Tabelle mit den Restriktionen in Anlage III AM-RL
Außerdem werden in Anlage III der AM-RL die in ihrer Verordnung eingeschränkten und von der Verordnung ausgeschlossenen Arzneimittel tabellarisch in einer Übersicht zusammengestellt. Die Tabelle führt die für die genannten Arzneimittel rechtlichen Grundlagen und Hinweise auf.
Merke | In der zweiten Spalte der Tabelle in Anlage III der AM-RL mit den rechtlichen Grundlagen werden auch Hinweise zur Verordnung entsprechender nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und bei Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr gegeben. Für diese – bei den genannten Personengruppen grundsätzlich verordnungsfähigen – Arzneimittel finden sich dort Hinweise, wenn sie außerhalb der genannten Ausnahmen wegen eines besonderen Gefährdungspotenzials (z. B. Hypnotika) unzweckmäßig oder wenn sie (z. B. Hustenmittel) unwirtschaftlich sind (siehe Tabelle). |
Tabelle: Anlage III AM-RL (Auszug) | |
Arzneimittel und sonstige Produkte | Rechtliche Grundlagen und Hinweise |
31. Hustenmittel: fixe Kombinationen von Antitussiva oder Expektorantien oder Mukolytika untereinander oder mit anderen Wirkstoffen |
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32. Hypnotika/Hypnogene oder Sedativa (schlaferzwingende, schlafanstoßende, schlaffördernde oder beruhigende Mittel) zur Behandlung von Schlafstörungen,
Eine längerfristige Anwendung von Hypnotika/Hypnogenen oder Sedativa ist besonders zu begründen. |
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Unwirtschaftlichkeit auch bei Antidementiva – in bestimmten Konstellationen
Eine unwirtschaftliche Verordnungsweise kann außerdem vorliegen, wenn Arzneimittel, bei denen der Behandlungserfolg wegen individuell unterschiedlichen Ansprechens nicht vorhersehbar ist, ohne besondere Erfolgskontrolle verordnet werden. Ein Beispiel hierfür ist die Verordnung von Antidementiva. So wird in Anlage III AM-RL die weitere Verordnung von Antidementiva ausgeschlossen, sofern der Versuch einer Therapie mit Monopräparaten über 12 Wochen Dauer (bei Cholinesterasehemmern und Memantine über 24 Wochen Dauer) erfolglos geblieben ist. Nach erfolgreichem Therapieversuch hingegen ist die Weiterverordnung zulässig. Art, Dauer und Ergebnis des Einsatzes von Antidementiva sind dabei zu dokumentieren.
Wann ist eine Verordnungsfähigkeit ausnahmsweise doch gegeben?
Ausnahme: Medizinisch begründete Einzelfälle
Der behandelnde Arzt kann die durch die AM-RL in ihrer Verordnung eingeschränkten und von der Verordnung ausgeschlossenen Arzneimittel ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Diese Ausnahme sieht der Gesetzgeber in § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V vor.
Merke | In diesen Fällen ist die Begründung der Verordnung in der Patientenakte zu dokumentieren. |
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© IWW Institut
- Lifestyle-Arzneimittel: Wo verläuft die Grenze zu verordnungsfähigen Arzneimitteln? (AAA 10/2022, Seite 9)
- OTC-Arzneimittel: Welche Ausnahmen gibt es für die Verordnung und wann drohen Prüfungen? (AAA 08/2022, Seite 10)
- OTC, Lifestyle, Off-Label-Use etc. – Aufbau der AM-RL und Bedeutung für die Verordnung (AAA 07/2022, Seite 11)
AUSGABE: AAA 3/2023, S. 17 · ID: 48727760
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