Befristete Leistungen: Bei häufigerer Abrechnung drohen Streichungen

In einigen KVen haben Krankenkassen die mehrfache Abrechnung des Screenings auf Bauchaortenaneurysmen (BAA-Screenings) bei demselben Patienten beanstandet. Das BAA-Screening ist bei männlichen Patienten ab dem Alter von 65 Jahren einmalig berechnungsfähig (s. AAA 12/2017, Seite 4).

Im EBM ist in Analogie zu der Richtlinie über das BAA-Screening festgelegt, dass die Nrn. 01747 und 01748 bei männlichen Patienten ab dem Alter von 65 Jahren einmalig berechnungsfähig sind. Derzeit führt die betreffende TK mit der KVB einen Rechtsstreit vor dem Sozialgericht, ob die Formulierung im EBM „einmalig“ als „einmalig im Leben des Patienten“ und damit als strikter praxisübergreifender Ausschluss zu deuten ist.

Die KVB hatte der von der TK beantragten Berichtigung der Abrechnung der Nrn. 01747 und 01748 bei Abrechnung durch verschiedene Praxen widersprochen. Die Gerichtsentscheidung dazu steht noch aus.

Es kann davon ausgegangen werden, dass die Entscheidung des Sozialgerichts darauf hinauslaufen wird, dass dem Zweitabrechner der Nrn. 01747 und 01748 diese Positionen gestrichen werden. Leider gilt diese Annahme auch für Fälle, in denen der Zweitabrechner nicht wusste oder nicht wissen konnte, dass diese Leistungen bei demselben Patienten bereits erbracht wurden.

Mit Urteil vom 11.02.2015 entschied das Bundessozialgericht (BSG, Az. B6 KA 15/14R), dass die Nr. 01770 für die Betreuung einer Schwangeren (diese ist im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt berechnungsfähig) einem Zweitabrechner gestrichen werden kann. Die Streichung ist dabei unabhängig davon möglich, ob der Zweitabrechner von der vorherigen Abrechnung der Nr. 01770 durch eine andere Praxis in demselben Quartal wusste oder nicht.

Gemäß § 22 Abs. 3 Bundesmantelvertrag (BMV) hat der Vertragsarzt die Erfüllung der Voraussetzungen für Früherkennungsmaßnahmen zu beachten.

Auch bei weiteren präventiven Leistungen, die nur in bestimmten Zeitabständen oder in einem bestimmten Alter berechnungsfähig sind, ist grundsätzlich mit entsprechenden Prüfungen und Regressanträgen seitens der Krankenkassen zu rechnen.

Die gilt z. B. auch für Gesundheitsuntersuchungen nach Nr. 01732, die ab dem 35. Lebensjahr alle drei Jahre sowie einmal im Alter von 18 bis 35 Jahren in Anspruch genommen werden kann, oder für das Hautkrebsscreening, das alle zwei Jahre bei Versicherten ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden kann.