Maßnahmen bei obstruktiver Schlafapnoe: ein Therapievergleich

Bei einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) kommt es im Schlaf zu einem Kollaps der oberen Atemwege. Das erhöht langfristig das Risiko für u. a. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall und reduziert die gesundheitsbezogene Lebensqualität durch z. B. Tagesschläfrigkeit, morgendliche Kopfschmerzen etc. Atmungsstörungen werden durch Rückenlage im Schlaf oder übermäßigen Alkoholkonsum begünstigt – eine Positionstherapie oder Änderungen des Lebensstils können also durchaus hilfreich sein.

Zur Behandlung ist die CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) weit verbreitet. Allerdings vertragen (z. B. Nebenwirkungen wie starkes Nasenbluten, wiederkehrender Pneumothorax etc.) oder tolerieren (Atemmaske) nicht alle Patienten diese Therapieform, es kommt auch vor, dass diese nicht ausreichend wirkt. Darüber hinaus wird von mangelnder Therapietreue im Kontext der CPAP-Therapie gesprochen. Alternative Behandlungsmöglichkeiten sind die Hypoglossus-Stimulation oder die Unterkiefer-Protrusionsschiene (UPS) (siehe dazu auch ZR 02/2025, Seite 14) [1].

Wissenschaftler bewerteten in einer Übersichtarbeit [1] u. a. die vorhandenen vergleichenden Wirksamkeitsstudien zur Schienentherapie gegenüber der CPAP-Therapie, meist bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA und ohne signifikante kardiopulmonale Erkrankung oder orofaziale Abnormitäten, die den Erfolg der Schienentherapie unterbunden hätten. Es zeigte sich, dass gesundheitsbezogene Lebensqualität und subjektive Schläfrigkeit bei beiden Therapieoptionen ähnlich waren. Auch wenn die CPAP-Therapie bessere Werte hinsichtlich Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und Sauerstoffsättigung nach sich zog, wurden CPAP- und Schienentherapie aufgrund der höheren Therapietreue bei UPS als vergleichbar hinsichtlich ihrer Wirksamkeit eingestuft.

Gleichzeitig wurde beobachtet, dass Patienten, die auf eine Schienenbehandlung ansprechen, „eher einen niedrigeren BMI, einen geringeren Halsumfang, einen niedrigeren AHI, eine stärkere Retraktion von Ober- und Unterkiefer, schmälere Atemwege und einen kürzeren weichen Gaumen sowie gedämpfte Beatmungsreaktionen aufweisen als Personen, die nicht auf die Behandlung ansprechen“. Weiter wird berichtet (unter Hinweis der Einschränkung aufgrund nur kleiner Stichproben), dass bei CPAP-intoleranten Patienten mit unvollständiger Reaktion auf eine UPS eine Kombinationstherapie aus nasalem CPAP und UPS wirksam sein kann, um den AHI zu normalisieren und die Tagesmüdigkeit zu senken.

Untersucht wurden auch die Auswirkungen unterschiedlicher UK-Protrusionspositionen bei UPS-Therapie. Demzufolge bewirkte eine UK-Protrusion auf eine leichte bis mittlere OSA bei einer Angangstitration bei 50 Prozent der maximalen Protrusion eine deutliche Verbesserung des AHI mit gleichzeitig kaum Nebenwirkungen. Ab höheren Positionen als der 50-Prozent-Protrusionsposition wurden zwar auch niedrigere AHI-Werte beobachtet, aber es erhöhte sich die Zahl der Nebenwirkungen. Deshalb wird ein Therapiebeginn in der 50-Prozent-Protrusionsposition empfohlen [2,3]. Eine andere Studie bestimmte die effektive UK-Protrusion bei mittlerer bis schwerer OSA. Hier zeigte sich, dass nur neun Prozent der Patienten mit einer Anfangstitration von 80 Prozent optimal therapiert wurden. Wurde der UK jede Woche um 1 mm vorgeschoben, so konnten 63 Prozent der Studienteilnehmer als „geheilt“ bezeichnet werden. Die durchschnittliche Endtitration betrug 11 mm. Generell wurde deutlich, dass die Wirksamkeit der Titration höher war, wenn dem Titrierungsprotokoll eine kombinierte Analyse des symptomatischen Nutzens und der oximetrischen Aufzeichnung zugrunde lag und die maximal angenehme Vorschubgrenze nicht überschritten wurde [2,4].

Die Autoren Parthasarathy et al. [1] bemängeln, dass keine Ergebnisse zu einem direkten Vergleich der Effektivität von HGNS zur CPAP-Therapie vorliegen. Allerdings spreche die Auswertung von Studien zur HGNS dafür, dass bei „Personen, bei denen kein vollständiger Kollaps des weichen Gaumens auftritt, keine anderen anatomischen Obstruktionen (z. B. vergrößerte Mandeln), ein BMI < 35 kg/m2 und ein geringeres Maß an zentralen oder gemischten OSA-Ereignissen vorliegen“, die Stimulation eher greife.

Prinzipiell sollten der Autorenempfehlung nach Patienten immer die verschiedenen infrage kommenden Behandlungsmöglichkeiten vorgestellt und danach eruiert werden, welche Therapie sich der Patient wünscht. Anschließend können dann Behandler und Patient gemeinsam eine Entscheidung treffen.

Eine randomisierte klinische Studie kam zu dem Ergebnis, dass eine Boil-and-Bite-Schiene schlechter wirkt als eine individuell angefertigte UPS: Mit der individuellen Variante reduzierte sich der Sauerstoffsättigungsindex und der AHI besser und es kam häufiger zu einem vollständigen Ansprechen auf die Therapie [5]. Auch zogen die Patienten selbst eine individuell gefertigte der vorgefertigten Lösung deutlich vor.