Vollkeramik ist nicht gleich Vollkeramik

Aufgeholt haben vollkeramische Restaurationen in anderen Bereichen. Das findet auch seinen Niederschlag in der Neufassung der AWMF-Leitlinie (S3) Vollkeramische Kronen und Brücken [1]. Auf Grundlage der neuesten Studiendaten konnten wir die Indikation für verschiedene Vollkeramiken in Abhängigkeit ihrer Eigenschaften ausweiten.

Die Haltbarkeit in der Praxis beweist die Ceramic Success Analysis, getragen von der Deutschen Gesellschaft für computergestützte Zahnheilkunde (DGCZ) sowie der Arbeitsgemeinschaft (AG) Keramik. Diese Datensammlung belegt, dass unter Praxisbedingungen gefräste Keramikrestaurationen beeindruckend lange halten und damit bei Einzelzahnrestaurationen zu metallbasierten Restaurationen aufschließen können. Die Beachtung der Indikationen und Verarbeitungshinweise ist Voraussetzung, denn beides ist bei Vollkeramiken kritisch wichtig.

Bei Dentalkeramiken ist das anders. Nehmen wir ein einfaches Beispiel: Früher war e.max der Inbegriff für Lithiumdisilikatkeramik. Kundige Kolleginnen und Kollegen wussten, dass die Presskeramik eine Biegefestigkeit von ca. 480 MPa aufweist und gut hält. Dann kam e.max CAD hinzu; scheinbar das gleiche Material, aber mit der anderen Verarbeitung geht eine deutlich geringere Biegefestigkeit einher. Und weil die Lithiumdisilikatkeramik unter dem Namen so gut angenommen wurde, gibt es jetzt auch e.max ZirCAD. Dabei aber handelt es sich nicht mehr um eine Silikatkeramik, sondern eine Oxidkeramik, also etwas völlig anderes – aber beides heißt e.max.

Auch die Einordnung der Zirkonoxidkeramiken nach Generationen ist für die Zahnärzte als Verbraucher nicht transparent. Sie ist aber wichtig, denn die Materialien haben völlig verschiedene Biegefestigkeiten, halten unterschiedlichen Belastungen stand und sind unterschiedlich zu verarbeiten.

Einen Fahrplan finden Kolleginnen und Kollegen in der schon erwähnten AWMF-Leitlinie (S3) Vollkeramische Kronen und Brücken.

Eine praktische Anleitung finden Sie in der Neuauflage des Keramikhandbuches unter dem neuen Titel „Vollkeramische Therapiekonzepte“. Das Buch (erhältlich über die AG Keramik: ag-keramik.de) gibt eine praxisorientierte Übersicht über die verschiedenen Werkstoffe und beschreibt deren indikationsgerechte Verarbeitung mit bebilderten Beispielen aus allen Bereichen der Anwendung vollkeramischer Restaurationen [2].

Die Leitlinie vollkeramischer Restaurationen schafft hier Klarheit: Demnach ist bei allen Studien zur Haltbarkeit von Dentalkeramiken wegen der Verbreitung von Bruxismus regelhaft davon auszugehen, dass Patienten mit Bruxismus eingeschlossen waren. Vor dem Hintergrund der guten Ergebnisse für die Behandlung von Patienten auch in den Praxen ist daher die Behandlung von Patienten mit Zeichen von Schlifffacetten an anderen Zähnen mittels monolithischem Lithiumdisilikat möglich. Wichtig für die Praxen sind die dabei geltenden Rahmenbedingungen:

In der Summe bedeutet dies, dass vollkeramische Restaurationen Zahnhartsubstanzschäden als Bruxismusfolge korrigieren können, den Bruxismus selbst aber nicht „heilen“. Natürlich gibt es Ausnahmen, die wir aus dem klinischen Alltag alle kennen.

Dass die Vorgabe einer Präparation im Schmelz umsetzbar ist, zeigt eine Studie meiner Arbeitsgruppe. Dabei stellte sich heraus, dass Studierende mit speziellen Schleifinstrumenten und einer einheitlichen Schulung in der Präparation von Keramik-Veneers fast genau die geforderte Größenordnung korrekt entfernten – ein exzellentes Ergebnis. Mittlerweile sind die Schleifer nochmals optimiert, um z. B. sicher die Nachbarzähne zu schonen [3].

Ich freue mich über alle Bestrebungen der Hersteller, ihre Materialien weiterzuentwickeln. Ohne ein solches Engagement wären die zahnfarbenen Behandlungsmöglichkeiten heute nicht so weit und differenziert entwickelt. Zusätzliche Transluzenz, Farbverläufe und Transluzenzverläufe können eine natürlichere Farbanpassung ermöglichen. Problematisch ist allerdings, dass die Biegefestigkeiten der transluzenteren Zirkonoxid-Varianten deutlich niedriger sind und dieses von den Herstellern nicht in der gleichen Transparenz kommuniziert wird wie die Information um den Transparenzgewinn. Auch hier wären eine klare Einteilung und die transparente Einordnung der Produkte seitens der Dentalindustrie hilfreich.

Um diese Fehler zu vermeiden, habe ich zusammen mit den Kollegen Blunck, Frankenberger, Hajtó, Mörig und Pröbster ein Präparationskonzept und die darauf angepassten Schleifer entwickelt [5]. Diese Diamantschleifer stellen durch entsprechende Laser-gravierte Tiefenmarkierungen sicher, dass direkt bei der Präparation ausreichend tiefe Präparationen erfolgen. Im Übergang zu den Approximalräumen muss man dann zusätzlich die dort entstehenden Kanten sorgfältig beseitigen. Sie finden bei Youtube einen Film, der das korrekte Vorgehen illustriert [6].

Ein weiterer häufiger Fehler bei der Inlay-Präparation sind unzureichend geglättete approximale Kästen. Hier schaffen moderne Schallfeilen Abhilfe bei der Präparation, etwa die Schallfeilen mit der Bezeichnung SFM7 und SFD7 (= Schallfeile [SF] für mesiale bzw. distale Qualitäten Kavitäten, erhältlich in den Größen für Prämolaren und Molaren) [7].

Darüber hinaus ist der typische Fehler bei vollkeramischen Teilkronen und Kronen der unzureichende Substanzabtrag, insbesondere nach bukkal. Dies führt dazu, dass die Zahntechniker zur Einhaltung der Mindestschichtstärke die Restauration in den Bereichen eher überkonturieren müssen. Wenn dann Patienten später Bruxismus entwickeln und größere Kräfte nach lateral wirken, treten im Seitenzahnbereich an den Restaurationen dynamische Kontakte auf, die dort nicht gewollt waren und störende Lasten in das Kauorgan einleiten. Dieses sehen wir dann in unserem spezialisierten Zentrum im Rahmen der Auswertung von okklusalen Belastungsbildern.

Bei Veneers ist es genau andersherum: Hier konnte die Arbeitsgruppe um Galip Gürel zeigen, dass die Haltbarkeit entscheidend davon abhängt, die Präparation auf den Schmelz zu beschränken. Genau das sicherzustellen, ist das Ziel der speziellen Veneer-Schleifer, die vor diesem Hintergrund entwickelt wurden.

Bei vollkeramischen Brücken sind die Verbinder das Problem: Sind die Verbinder zu grazil, führt das zum Risiko einer Fraktur. Wenn sie hinreichend dimensioniert sind, entsteht recht viel Kontur zum Approximalraum hin, damit die Verbinder nicht als solche von außen sichtbar werden. Und last, but not least ist bei verblendeten Kronen aus Zirkondioxid das Problem die Gestaltung der Zirkondioxid-Grundlage. Bei metallkeramischen Kronen hat es sich teils eingebürgert, den Metallguss möglichst zierlich zu machen, um Platz für eine ästhetische Verblendung zu haben und darüber hinaus teures Metall einzusparen. Bei verblendeten Zirkonkronen geht dies vorhersehbar schief und es kommt zum Chipping. Um dies zu vermeiden, müssen die Gerüste ausreichend groß dimensioniert sein, um Bereiche mit nicht durch das Gerüst unterstützter Verblendkeramik zu vermeiden.

Ein Fehler bei monolithischen Zirkonoxidkronen betrifft die Politur. Wichtig ist eine Hochglanzpolitur der Keramik vor einer Glasur, da mit der Zeit die Glasur verloren geht. Wenn dann die darunterliegende Keramik nicht poliert ist, schädigt dies den Antagonisten. Deswegen sollten die noch nicht glasierten monolithischen Kronen glattpoliert werden, damit nach späterem Verlust der Glasur die Oberfläche nicht destruktiv auf den Antagonisten wirkt.