Zahntechnische Abrechnung von Einzelkronen als Regelversorgung

Ein gesetzlich versicherter Patient mit Härtefallstatus soll an Zahn 16 mit einer gegossenen Krone aus Nichtedelmetall (NEM) versorgt werden. Die Abformung erfolgt analog. Die Preise bei den Leistungen gelten für die KZV Nordrhein (Stand: 07/2025).

Die BEL-Nr. 001 0 beschreibt die Herstellung eines Modells. Dieses kann zahlreiche Funktionen erfüllen.

Für das Erstellen von Arbeitsmodellen ist die L-Nr. 002 1 „Doublieren“ bis auf die in den Erläuterungen zur Abrechnung aufgeführten Ausnahmefälle nicht abrechenbar.

Zur Abrechnung von Gipskonter, Gipsschlüssel und Kontrollmodellen gilt: Die Abrechnung eines Modells ist nach der L-Nr. 001 0 für alle notwendigen und erbrachten Modelle möglich. Es besteht kein zwingender technischer Zusammenhang zwischen der Zahl der Abformungen und der Zahl der Modelle.

Die Gestaltungsweise oder eine Größenvorgabe wie z. B. je Quadrant werden in den BEL-Erläuterungen nicht genannt. Deswegen ist z. B. ein Kontrollmodell, das nur einen Quadranten darstellt, nach der BEL-Nr. 001 0 abrechnungsfähig. Alle notwendigen und erbrachten Modelle können abgerechnet werden, die BEL-Nr. 001 0 ist mehrfach je Kiefer ansetzbar.

Die BEL-Nr. 005 1 umfasst die Herstellung eines Modells, die Modellbearbeitung und das Trimmen.

Einphasig oder zweiphasig hergestelltes Sägemodell, einschließlich Gips- oder Kunststoffsockel.

Die BEL-Nr. 005 1 ist nicht berechnungsfähig, wenn die Herstellung in verschiedenen Laboren erbracht wird. Wird z. B. in der Praxis ein Zahnkranz gefertigt, kann die BEL-Nr. 006 0 über einen Eigenbeleg und das Sockeln des Zahnkranzes durch das Partnerlabor nach der BEL-Nr. 007 0 abgerechnet werden. Die Herstellung und Bearbeitung der Gipsstümpfe ist bereits Inhalt der verschiedenen Kronenpositionen und bei Regelversorgungen nicht zusätzlich nach einer privaten Leistungsziffer berechnungsfähig. Die BEL-Nr. 005 1 ist sowohl bei der Neuherstellung von Kronen, Brücken und Kombinations-Zahnersatz als auch bei deren Wiederherstellung ansatzfähig.

Seit dem 01.01.2023 umfassen die BEL-Nrn. 005 1 bis 005 3 sowohl einen Sockel aus Gips als auch einen Sockel aus Kunststoff (Kunststoffsockelschale), der früher separat nach der BEL-Nr. 002 3 (Verwendung von Kunststoff) berechenbar war. Die Preise bei diesen drei Leistungen wurden zeitgleich angehoben.

Die L-Nr. 012 0 ist nicht abrechenbar, wenn der gefertigte oder wiederhergestellte Zahnersatz oder das KFO-Gerät eine Berücksichtigung der Lateral- und Protrusionsbewegung nicht erfordert, wie z. B. bei den L-Nrn. 032 0 (Formteil), 104 0 (Angelieferte Modellation für Stiftaufbau gießen), 808 0 (Teilunterfütterung einer Basis).

Modellpaar in Mittelwertartikulator montieren. Der Artikulator muss Lateral-, Protrusions- und Öffnungsbewegungen zulassen.

Die L-Nr. 012 0 ist nur abrechenbar, wenn die Modelle die gesamten Kieferverhältnisse wiedergeben und nur einmal je Fall, außer wenn der Zahnarzt einen neuen Abdruck oder Biss nehmen musste.

Die Montage eines Modellpaares in einem Artikulator unter Anwendung von Systemteilen (z. B. Gesichtsbogen) ist nicht nach L-Nr. 012 0 abrechenbar. Mit dieser Formulierung soll klargestellt werden, dass die Montage eines Modellpaares in einen teil- oder volladjustierbaren Artikulator mithilfe eines Gesichtsbogens nicht zum Leistungsinhalt der L-Nr. 012 0 bzw. 012 8 (Einstellen in Mittelwertartikulator bei Implantatversorgung) gehört.

Die KZBV vertritt die Auffassung, dass die Verwendung eines Artikulators, der nicht im BEL II aufgeführt ist, keinen Einfluss auf die Abrechnung anderer BEL II-Leistungen hat. Eine Regelversorgung, die im halbindividuellen Artikulator hergestellt wird, wird somit nicht automatisch zu einer gleichartigen Versorgung. Soweit allerdings weitere, über den im BEL II beschriebenen Umfang hinausgehende Leistungen wie z. B. vollkeramische Verblendungen mit dem Patienten vereinbart wurden, müssen diese im konkreten Behandlungsfall vom Zahnarzt beauftragt werden. Die Versorgung wird dann gleichartig.

Im BEL II - 2014 sind Kronen, Teilkronen und Teleskopkronen enthalten, die im Gussverfahren hergestellt werden. Alle Kronen aus anderen Herstellungsverfahren – z. B. gefräste oder gepresste Kronen – sind nicht im BEL enthalten. Somit sind diese privat zu berechnen – unabhängig davon, ob diese Kronen verblendet sind oder nicht.

Ein Versandgang beschreibt einen Hin- und Rückweg. Das bedeutet, für eine Leerfahrt (ohne das Werkstück) kann nicht noch einmal die BEL-Nr. 933 0 abgerechnet werden.

Abgeltung von Auslagen für Versand, z. B.

Die Versandkosten sind pauschal abzurechnen. Zur Bestimmung der Pauschale ist das Prinzip der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (§ 12 SGB V) zu beachten. Die L-Nr. 933 0 kann nicht für Leistungen, die in Praxislaboratorien erbracht werden, abgerechnet werden.

Die Materialkosten für das NEM sind mit der BEL-Nr. 970-0 bereits abgegolten. Bei gesetzlich Versicherten mit Härtefall werden die tatsächlichen Kosten bei der Regelversorgung mit 100%igem Festzuschuss von der Krankenkasse nur insoweit übernommen, als darin keine Mehrkosten für Edel- oder Reinmetall enthalten sind. Alternativ kann die Krone auch mit einer goldhaltigen Legierung hergestellt werden. Laut ZE-Richtlinie Nr. 14 können bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Bei der Verwendung von Edel- bzw. Reinmetall kann die BEL-Nr. 970 0 nicht abgerechnet werden.

Die Verwendung von Edel- bzw. Reinmetall macht eine Regelversorgung nicht zwangsläufig zur gleichartigen Versorgung. Der Zahlungspflichtige hat die entstandenen Mehrkosten für Edel- bzw. Reinmetall selbst zu tragen. Bei der Abrechnung gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse dürfen keine Mehrkosten für Edel- oder Reinmetall enthalten sein, d. h., dass der NEM-Zuschuss von den Edelmetallkosten (inkl. MwSt.) in der Praxis abgezogen werden muss.