gematik setzt elektronische Ersatzbescheinigung aus – aktuelle Informationen und Hintergründe

Hintergrund sei, so die gematik, eine vom Chaos Computer Club (CCC) entdeckte Schwachstelle, die bereits an das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) gemeldet wurde. Sobald diese Schwachstelle behoben ist, will man den vollständigen Betrieb des Verfahrens wieder aufnehmen. Das ist Anlass genug, die verschiedenen Verfahren zum Nachweis des Leistungsanspruchs eines GKV-Patienten noch einmal näher zu beleuchten.

Das reguläre Prozedere ist der Online-Stammdatenabgleich. Ist dieser nicht möglich oder kann die eGK nicht eingelesen werden, muss das sogenannte Ersatzverfahren durchgeführt werden. Mögliche Varianten sind:

Das regulär anzuwendende Verfahren sieht vor, dass die eGK in das Kartenterminal in der Praxis eingeführt wird, welches mit dem Konnektor und damit mit der Telematik-Infrastruktur verbunden ist. Beim Einführen baut sich automatisch eine Verbindung zum Versichertenstammdaten-Management (VSDM) auf. Es erfolgt ein Abgleich der dort hinterlegten aktuellen Versichertendaten mit denen, die auf der eGK gespeichert sind.

Gibt es Differenzen zwischen den Datensätzen, werden die aktuellen Angaben aus dem VSDM im Praxisverwaltungssystem (PVS) hinterlegt. In einigen Fällen, wie bspw. bei Adressänderungen, wird auch der Datensatz auf der eGK überschrieben. Der Versicherte soll über abweichende Stammdaten informiert werden, damit er ggf. eine neue eGK bei seiner Krankenkasse anfordern kann.

Damit ist auch gewährleistet, dass der Praxis die zum Einlesedatum gültigen Versicherungsverhältnisse bekannt sind und dass später die Abrechnung der Leistungen zulasten des zutreffenden Kostenträgers erfolgen kann.

Auch wenn alle Beteiligten (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen usw.) Zugriff auf diesen Datenpool haben, besteht keine Möglichkeit des Durchgriffs bspw. von der Krankenkasse auf die Daten der Zahnarztpraxis, um eventuelle Behandlungsprofile o. Ä. zu erstellen. Das ist technisch ausgeschlossen.

Der Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) sieht vor, dass immer dann, wenn ein Online-Stammdatenabgleich nicht möglich ist, ein Ersatzverfahren durchzuführen ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass dies notwendig wird, ist aufgrund der sehr techniklastigen Situation relativ hoch. So kann z. B. das Kartenterminal defekt sein, der Konnektor fällt aus oder kann nicht mehr upgedatet werden oder die für den Online-Zugang erforderlichen Ausweise (SMC-B oder eHBA) sind abgelaufen und müssen nachbestellt werden. Vielleicht ist auch nur die Internetverbindung zusammengebrochen oder der Patient hat die eGK nicht dabei oder sie ist einfach defekt.

Wichtig | Ein Ersatzverfahren wird nicht angewandt, wenn im Rahmen der Online-Prüfung der eGK festgestellt wird, dass diese ungültig bzw. gesperrt ist und damit kein gültiger Anspruchsnachweis vorliegt.

Die eEB soll die bisherige Ersatzbescheinigung in der bekannten Papierform ersetzen und ist seit Oktober 2024 möglich. Ab dem 01.07.2025 ist die Nutzung der eEB für alle (Zahn-)Ärzte verpflichtend. Mit ihrer Hilfe können die Daten, die auf der eGK gespeichert sind, direkt in das Praxisverwaltungssystem eingespielt werden, wenn das PVS die erforderlichen technischen Voraussetzungen erfüllt.

Versicherte können auf der Grundlage des sog. Digital-Gesetzes von 2024 über eine von ihrer jeweiligen Krankenkasse zur Verfügung gestellte Benutzeroberfläche online den Versicherungsnachweis zur Vorlage in der Praxis anfordern. Die Praxis kann die Patienten mit einem QR-Code unterstützen, damit die App weiß, welche Praxis die Daten erhalten soll. Die Krankenkasse übermittelt den Nachweis automatisiert über ein sicheres Verfahren (in der Regel über KIM) direkt an die Praxis.

Zusätzlich ist vorgesehen, dass die Zahnarztpraxis die eEB im Auftrag des Patienten bei der Krankenkasse selbst anfordert. Wichtig ist in diesem Fall die Einwilligung des Patienten für die Anforderung der eEB. Diese soll dokumentiert werden. Denn der Informationsaustausch findet dann direkt zwischen der Praxis und der Krankenkasse statt. Dieses Vorgehen ist aktuell ausgesetzt.

Ist die elektronische Variante nicht möglich, kann die Praxis die eGK offline auslesen oder die Patientendaten händisch übernehmen.

Mit diesen Daten wird ein Erfassungsschein KCH bedruckt und der Patient bestätigt das Bestehen des Versicherungsschutzes mit seiner Unterschrift. Da das Formular inzwischen, wie viele andere zahnärztliche Formulare auch, aus dem BMV-Z genommen wurden, kann die Praxis hilfsweise Fotokopien der eGK anfertigen (Vorder-/Rückseite) und den Patienten mit aktuellem Datum unterschreiben lassen.

Wird im Verlauf des Quartals eine eGK nachgereicht oder eine eEB eingeholt, sind die dort enthaltenen Daten vorrangig.

Liegt keiner der o. g. Nachweise vor, kann der Zahnarzt eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Auch das erlaubt der BMV-Z. Lediglich dann, wenn der Patient innerhalb von zehn (Kalender-)Tagen eine eGK oder Anspruchsberechtigung vorlegt, muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden. Unabhängig davon bleibt es der Praxis unbenommen, die Privatvergütung auch nach dieser Frist, aber innerhalb des aktuellen Quartals, zurückzuzahlen und die Leistungen als Vertragsleistung mit der Krankenkasse abzurechnen.

Unabhängig von der vertraglichen Verpflichtung im BMV-Z, regelmäßig die eGK einzulesen, schützt sich die Zahnarztpraxis gleich aus zwei Gründen, wenn sie die Vorgaben beachtet: