So rechnen Sie eine Valplast-Interimsprothese ab

In seinem Urteil vom 22.04.2021 hat das LSG Sachsen-Anhalt die Rechtsgrundlage für die markante Änderung in der Abrechnung von Valplast-Prothesen geschaffen. Kernaussage des Urteils: „Für die Versorgung mit einer Valplast-Interimsprothese ist die Befundklasse 5.1 Festzuschuss-Richtlinie einschlägig. Es handelt sich insoweit um keine neue, eigenständig zu bewertende Behandlungsmethode.“ Die Bewertung neuer Behandlungsmethoden (NUB) ist in § 135 Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt. Demnach dürfen NUB in der vertragszahnärztlichen Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Empfehlungen in Form von Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V abgegeben hat (siehe AAZ 07/2023, Seite 9 f.).

Ein gesetzlich versicherter Patient reichte bei seiner Krankenkasse einen Therapieplan für eine Interimsprothese zum Ersatz der Zähne 36 und 37 ein. Es handelte sich um eine Valplastprothese (bestehend aus thermoplastischem Nylonmaterial ohne Verwendung von Metallklammern) zum temporären Verbleib. Die Krankenkasse lehnt einen Festzuschuss mit der Begründung ab, es handle sich gegenwärtig nicht um eine gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannte Behandlungsmethode. Der Widerspruch des Patienten wurde von der Krankenkasse als unbegründet zurückgewiesen.

Daraufhin klagte der Patient vor dem Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau. Seiner Auffassung nach gehe es nicht um eine neue Behandlungsmethode. Der Unterschied zur klassischen Klammerprothese sei lediglich der Verzicht auf die Verwendung metallischer Zahnbefestigungsklammern. Im Rahmen einer etablierten Behandlung komme nur ein anderer Werkstoff zum Einsatz.

Das SG Dessau-Roßlau gab dem Patienten recht. Gegen das Urteil legte die beklagte Krankenkasse Berufung zum LSG Sachsen-Anhalt ein. Das LSG bestätigte das Urteil der Vorinstanz und sprach dem Patienten die geplanten Festzuschüsse zu.

Zur Definition einer neuen Behandlungsmethode äußerte sich das Gericht folgendermaßen:

Aus dem o. g. Urteil ergeben sich für die Abrechnung von Valplast-Interimsprothesen mehrere Schlussfolgerungen, die Weich- und Sonderkunstoff als Werkstoff sowie die Prothesenklammern betreffen.

Die Bewertung von einem Zuschlag für die Verarbeitung von Weichkunststoff nach der BEL-Nr. 382 1 oder für die Verarbeitung von Sonderkunststoff nach der BEL-Nr. 382 2 ist jedoch nicht ansatzfähig, da diese Leistungsziffern bei der Befundklasse 5 nicht hinterlegt sind. Die Festzuschussrichtlinien sind an dieser Stelle durch Hinterlegung der L-Nrn. 382 1 und 382 2 bei den Befunden 5 - Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist – zu überarbeiten, was bis heute jedoch nicht erfolgte. Das Festzuschusskompendium „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ (online unter iww.de/s6871) zeigt in einer Übersicht ab Kapitel 11-25 die Befunde 5.1–5.4 auf. Dort sind alle BEMA- und BEL-Leistungen für eine Interimsprothese als Regelversorgung gelistet. Die BEL-Nrn. 382 1 und 382 2 sind jedoch in der Auflistung nicht enthalten.

Orientiert man sich an dem Urteil, so ist die Interimsprothese aus Valplast je nach Befundsituation nach den BEMA-Nrn. 96a, 96b oder 96c (Ersatz von einem bis mehr als acht Zähnen) abzurechnen. Die Verwendung doppelarmiger Halte- oder einfacher Stützvorrichtungen oder mehrarmiger gebogener Halte- und Stützvorrichtungen zu den Bewertungszahlen nach Nr. 96 zusätzlich je Prothese ist nur bei Interimsversorgung nach der BEMA-Nr. 98f ansatzfähig.

Herkömmlich gebogene Klammern sind zwar aus einem speziellen Draht hergestellt, allerdings lasse sich laut Gericht allein deshalb auf keine neue Behandlungsmethode schließen. Das Gericht zählt zahnfleischfarbene Klammerarme metallfreier Interimsprothesen als Doppelarmklammern nach der BEL-Nr. 381 0.

Eine 52-jährige Patientin wird mit einer Interimsprothese aus Nylon mit Doppelarmklammern an den Zähnen 23 und 25 für den Ersatz von Zahn 24 versorgt. Eine Allergie auf Prothesenkunststoff besteht nicht. Ansatzfähig sind der Festzuschuss 5.1 sowie die BEMA-Nrn. 96a und 98f (jeweils 1 x).

Im Rahmen einer Regelversorgung wären z. B. folgende zahntechnische Leistungen abrechenbar:

Wie es um die zahntechnische Berechnung des Nylonmaterials aussieht, ist noch nicht abschließend geklärt. In allen Bundesländern, die diesbezüglich noch keine Mitteilung über eine geänderte Abrechnungsweise durch die KZV oder eine leistungsrechtliche Entscheidung von einer Krankenkasse erfahren haben, wird die Valplast-Prothese weiterhin als gleich- oder andersartige Versorgung betrachtet.

Im Rahmen einer gleichartigen Versorgung sind derzeit z. B. folgende zahntechnischen Leistungen nach BEL und BEB abrechenbar:

Valplast-Prothesen werden – nach wie vor – als gleich- oder andersartige Versorgungsform gesehen und in der Regel von der Krankenkasse nach den Befunden 5.1 bis 5.3 bewilligt. Beachten Sie die Rundschreiben Ihrer KZV oder binden Sie bei diesbezüglichen Unstimmigkeiten mit einer gesetzlichen Krankenkasse Ihre KZV mit ein.