Zufallsbefund während privater Endo rechtfertigt keine Erstattung durch die Krankenkasse

Die spätere Klägerin stellte sich mit Schmerzen und einer massiven Schwellung regio 25 bei ihrem Zahnarzt vor. Dieser stellte fest, dass Zahn 25 leblos und stark klopfempfindlich war. Auf dem Röntgenbild war eine große apikale Ostitis zu sehen. Zudem war die Wurzelspitze des Zahnes 25 „anresorbiert“. Der Zahnarzt zeigte die Behandlungsmöglichkeiten auf: Extraktion des Zahnes 25 als Krankenkassenleistung oder Versuch des Zahnerhalts mittels Wurzelbehandlung und Wurzelspitzenresektion als Privatleistung. Der Zahnarzt klärte darüber auf, dass die Erfolgsprognose einer endodontischen Behandlung aufgrund der vorliegenden Befunde fraglich war. Die Klägerin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhalts und war mit der privaten Kostentragung einverstanden.

Etwa zwei Wochen nach Beginn der Wurzelbehandlung setzte sich die Klägerin telefonisch mit ihrer Krankenkasse in Verbindung, die eine ablehnende Haltung zur Kostentragung äußerte. Wenige Tage später ergab die histopathologische Untersuchung einer im Behandlungsverlauf entnommenen Zyste den Befund eines mesenchymalen Chondrosarkoms im linken Oberkiefer, welches gesondert operativ versorgt wurde.

Erneut, rund zwei Monate nach Beginn der Privatbehandlung, wandte sich die Klägerin per E-Mail an ihre Krankenkasse und beantragte die Kostenübernahme i. H. v. rund 1.670 Euro für die endodontischen Leistungen. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Die hiergegen gerichtete Klage scheiterte vor dem Sozialgericht (SG) Karlsruhe (Urteil vom 31.10.2022, Az. S 7 KR1636/19). Das LSG Baden-Württemberg bestätigte diese Entscheidung.

Das LSG sah keinen Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 2 (Sozialgesetzbuch (SGB) V. Weder hatte sich die Klägerin an den sog. Beschaffungsweg gehalten, noch hatte sie dem Grunde nach einen Leistungsanspruch gegen ihre Krankenversicherung.

Verlangt ein gesetzlich Versicherter Kostenerstattung, muss er stets vor Inanspruchnahme, d. h. Behandlungsbeginn, die Krankenkasse in geeigneter Weise informieren – hierzu reicht ein bloßer Anruf in der Regel nicht aus – und deren Entscheidung abwarten. Hieran hatte sich die Klägerin nicht gehalten. Die von ihr gewünschte Behandlung hatte längst begonnen, als sie sich lediglich telefonisch und später schriftlich an ihre Krankenkasse gewendet hatte.

Der Anspruch der Klägerin scheiterte außerdem daran, dass die endodontische Behandlung nicht von der Leistungspflicht der GKV umfasst war. Dafür hätten die Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion i. S. d. Ziffern B III. 9 und 10 G-BA-Behandlungsrichtlinie (iww.de/s10651) indiziert sein müssen. Eine Indikation für diese Behandlungen ist regelhaft aber nur dann gegeben, wenn insbesondere eine positive Prognose für den Zahnerhalt besteht. Aufgrund der Befundlage war das LSG aber davon überzeugt, dass der Zahn 25 nicht erhaltungswürdig gewesen war und für die endodontischen Behandlungen von Anfang an keine Erfolg versprechende Prognose bestanden hatte.

Daran ändere, so die Richter, auch das im Behandlungsverlauf festgestellte Chondrosarkom nichts. Dieser Zufallsbefund vermittle keine (nachträgliche) Indikation für die Wurzelkanalbehandlung nebst Wurzelspitzenresektion. Denn unabhängig von der zunächst gewählten Therapiemethode – Extraktion oder Wurzelspitzenresektion – würden verdächtige bzw. pathologische Befunde regelhaft einer histopathologischen Untersuchung zugeführt.

Ein gesetzlich Versicherter hat nur dann Anspruch auf Kostenerstattung, wenn dies vor Behandlungsbeginn beantragt und von der Krankenkasse genehmigt wurde.

Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass sie für mindestens ein Quartal an das Kostenerstattungsverfahren gebunden sind. Es ist möglich, dies auf die zahnmedizinische Versorgung zu beschränken.

Nach Erhalt der Genehmigung wird die Versichertenkarte (eGK) in der Praxis nicht mehr eingelesen, d. h., es wird nicht gegenüber der KZV abgerechnet. Die Patienten erhalten für alle Leistungen ausschließlich Privatrechnungen nach GOZ/GOÄ und müssen sich zur Erstattung an ihre gesetzliche Krankenkasse wenden. Diese erstatten aber lediglich die Kosten, die für die Behandlung über die Versichertenkarte angefallen wären. Hat der Patient keine Zusatzversicherung, muss er die übrigen Kosten selbst tragen.