BEMA-Nr. 38 (N) ist bei Dentitio difficilis auch ohne vorherigen chirurgischen Eingriff abrechenbar!

Die zuständige Krankenkasse beantragte für das Quartal II/2020 bei einem Zahnarzt eine sachlich-rechnerische Richtigstellung diverser Behandlungsfälle, bei denen die BEMA-Nr. 38 angesetzt worden war. Die Krankenkasse begründete dies damit, dass der Ansatz nicht den Abrechnungsbestimmungen entspräche, weil aus den vorhandenen Abrechnungsdaten keine dental- und/oder Mund-Kiefer-Gesichts-chirurgische Vorleistung feststellbar sei. Derartige Vorleistungen seien nach Ansicht der Krankenkasse für einen Ansatz der BEMA-Nr. 38 zwingend. Die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) kürzte die streitgegenständlichen Positionen hingegen nicht. Sie führte aus, dass die Gebührennummer auch ohne vorherige chirurgische Maßnahmen ansatzfähig sei, welches sich bereits aus dem Wortlaut und der Verknüpfung mit dem Wort „oder“ ergebe. Im Laufe des Verfahrens beschränkte die Krankenkasse die gerichtliche Überprüfung auf Fälle einer Dentitio difficilis. Das Gericht gab schließlich der KZV und dem Zahnarzt Recht.

Gemäß ihrer Leistungsbeschreibung („Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff oder Tamponieren oder dergleichen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, als selbstständige Leistung, je Sitzung“) setze die BEMA-Nr. 38 für eine Tamponade bzw. Drainage keinen chirurgischen Eingriff voraus. Daher könne auch vorliegend die BEMA-Nr. 38 berechnet werden.

Das Gericht betont, dass für die Auslegung vertrags-(zahn-)ärztlicher Vergütungsbestimmungen nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich ist (BSG, Urteil vom 25.11.2020, Az. B 6 KA 14/19 R, Urteil vom 16.05.2018, Az. B 6 KA 16/17 R; Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 17/15 R; Urteil vom 11.02.2015, Az. B 6 KA 15/14 R). Bereits nach dem Wortlaut der Regelung handelt es sich nach Auffassung der Kammer um eine Aufzählung, die durch das Wort „oder“ getrennt ist, sodass nicht immer eine chirurgische Leistung vorangegangen sein muss.