Leistungen aus mehreren Behandlungsbereichen: So vermeiden Sie Berichtigungsanträge

Wichtig | Die Richtigstellungsanträge basieren auf den vereinbarten Abrechnungsbestimmungen im BEMA. Nicht alle dieser Bestimmungen sind konsequent im Prüfmodul umgesetzt. Daher helfen nur die genaue Kenntnis der Sachverhalte und eine gute Prüfung der abzurechnenden Fälle vor der Übermittlung der Abrechnung an die KZV.

Fehlerquellen bergen hier die Erhebung des PSI, die Zahnsteinentfernung und die Beratung während einer PAR Behandlung.

Die Leistungslegende zur BEMA-Nr. 04 beschreibt die „Erhebung Parodontaler Screening-Index“. In den – erstmals im Zuge der PAR-Richtlinie 2021 formulierten – Abrechnungsbestimmungen heißt es unter Nr. 4.: „Die Leistung nach Nr. 04 kann in einem Zeitraum von zwei Jahren einmal abgerechnet werden. Sie kann nicht während einer systematischen Behandlung von Parodontitis [Hervorhebung durch die Redaktion] und anderer Parodontalerkrankungen abgerechnet werden.“

Die entscheidende Frage in diesem Zusammenhang lautet: Was bedeutet „während einer systematischen PAR-Behandlung“? Anders gefragt: Wann endet diese? Ausgehend von der Behandlungsstrecke nach der PAR-Richtlinie kann dieser Zeitpunkt nur der reguläre Abschluss der UPT-Phase, also zwei Jahre nach der ersten UPT-Maßnahme sein. Immer vorausgesetzt, es gibt keine Verlängerung der UPT. Erst danach ist die Erhebung eines PSI wieder abrechenbar, auch wenn es aus fachlicher Sicht evtl. Sinn machen könnte, einen Index auch eher zu erheben – als Verlaufs- oder Abschlusskontrolle.

Die Leistungsbeschreibung der BEMA-Nr. 107 lautet: „Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung“. Aus den Abrechnungsbestimmungen zur BEMA-Nr. 107 lässt sich die fragliche Problematik nicht herleiten. Allerdings besagen die Abrechnungsbestimmungen zu den verschiedenen Leistungen aus der PAR-Behandlungstrecke (AITa/b, CPTa/b, UPTc) unisono, dass mit der jeweiligen Leistung nach diesen Nummern „während oder unmittelbar danach erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105, 107 und 107a abgegolten“ sind. Die Zahnsteinentfernung ist also Leistungsinhalt der genannten Gebührenpositionen des BEMA.

Die Entfernung harter Zahnbeläge muss nach der aktuellen PAR-Richtlinie nicht mehr im Rahmen der Vorbehandlung erbracht werden, sondern wurde in die Behandlungsstrecke integriert. Daher kann sie durchaus im zeitlichen Zusammenhang mit den Maßnahmen der antiinfektiösen Therapie stattfinden, jedoch nicht in der gleichen Sitzung an den Zähnen, an denen die AITa/b durchgeführt und abgerechnet wird.

Beratungen im Sinne der BEMA-Nr. Ä1 sind bei verschiedenen Leistungen innerhalb der PAR-Behandlungstrecke Leistungsinhalt und daher mit der Vergütung für die jeweilige andere Leistung abgegolten. Die Ä1 ist also nicht gesondert abrechnungsfähig.

Der Leistungsinhalt der BEMA-Nr. Ä1 lautet: „Beratung eines Kranken, auch fernmündlich“.Die Abrechnungsbestimmungen zur BEMA-Nr. Ä1 hatten sich im Zuge der Einführung der PAR-Richtlinie nicht verändert. Allerdings gibt es bei den verschiedenen PAR-Leistungen entsprechende Ausschlüsse, wonach die Beratung in derselben Sitzung nicht abrechnungsfähig ist.

Wichtig | Auch wenn die Beratung in der Sitzung anderen Zwecken als der Parodontitisbehandlung dienen sollte, spielt das in den o. g. Zusammenhängen für die Abrechnungsfähigkeit keine Rolle.

Grundsätzlich können auch Fachzahnärzte für Kieferorthopädie Leistungen der Individualprophylaxe (IP) bei ihren Patienten erbringen. Das ist unstrittig. Gefahrenpotenziale entstehen allerdings durch unwirtschaftliche Doppelabrechnungen.

Nach Auffassung des Sozialgerichts (SG) Marburg ergibt sich aus den einschlägigen Regelungen, dass sowohl Hauszahnärzte als auch Kieferorthopäden IP-Leistungen abrechnen können (Urteil vom 28.06.2023, Az. S 12 KA 9/22). Zwar bestehe grundsätzlich der Zeitraum von einem Kalenderhalbjahr als Grenze der Abrechenbarkeit. Daraus ergebe sich jedoch nicht, dass während des gesamten Zeitraums die Leistungen nur von einem Behandler erbracht werden dürften (AAZ 09/2023, Seite 2).

Nach der bisherigen Rechtsprechung (z. B. SG Dresden, Urteil vom 19.09.2007, Az. S 11 KA 5061/05 Z) ist es jedoch der kieferorthopädischen Praxis zuzumuten, mit den behandelnden Hauszahnärzten Kontakt aufzunehmen und sich mit diesen abzustimmen, damit keine unwirtschaftliche Doppelbehandlung und Doppelabrechnung entsteht. Entscheidend für die Abrechnung der IP-Leistungen sei deren einmalige Erbringung und Abrechnung innerhalb eines Kalenderjahres [Hervorhebung durch die Redaktion].

Aus den Abrechnungsbestimmungen im BEMA ergibt sich nicht nur die Abrechnungsfähigkeit der Leistungen – aus Sicht der Zahnarztpraxis –, sondern auch der Leistungsanspruch für den Versicherten. Bei den Prophylaxeleistungen im Sinne der BEMA-Nrn. IP1, IP2 und grundsätzlich auch bei der Nr. IP4 besteht ein Anspruch auf eine halbjährliche Erbringung.

Umgekehrt ergibt sich daraus, dass bei einer nicht erfolgten Abstimmung zwischen beiden Praxen und einer deshalb erfolgten Doppelabrechnung innerhalb eines Kalenderhalbjahres ein Berichtigungsantrag einer Krankenkasse nur schwer zurückzuweisen sein wird.

Im Zuge der Eingliederung von herausnehmbaren Prothesen oder auch bei Wiederherstellungsmaßnahmen an denselben sind medikamentöse Behandlungen von Schleimhauterkrankungen oder auch die Beseitigung von störenden Prothesenrändern drei Monate lang Leistungsinhalt der jeweiligen Prothesengebühr oder der Gebühr für Reparaturmaßnahmen.

Es handelt sich zwar nicht um Gewährleistungsmaßnahmen im engeren Sinne, aber diese Maßnahmen sind noch Leistungsinhalt der jeweils abgerechneten Gebühr für die Eingliederung der Prothese oder die Wiederherstellungsmaßnahme.

Anders als bei den vorgenannten Regelungen zur BEMA-Nr. Ä1, die in bestimmten Zusammenhängen in derselben Sitzung gar nicht zur Abrechnung kommen kann, kommt es hier auf die Region an, in der die Maßnahmen durchgeführt werden.