Zahntechnik
Gewerbliche Dentallabore sollen ab Sommer 2024 an der TI teilnehmen können
19.02.2024
423 Min. Lesedauer
März 2024
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VergütungsrechtPflegeheimbesuch: Neben der BEMA-Nr. 153 sind die Nrn. 161 und 162 nicht berechnungsfähig
Abo-Inhalt21.02.2024423 Min. LesedauerVon RA, FA für MedR und Zahnarzt Dr. Stefan Droste, LL. M., Kanzlei am Ärztehaus, Münster
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Hinweis an Redaktion
| Wer Besuchsleistungen nach BEMA-Nr. 153 erbringt, darf keine Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161 und 162 abrechnen. Daran ändert auch der Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) nichts (Landessozialgericht [LSG] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.03.2023, Az. L 7 KA 43/19). Wer daher regelmäßig planbare Besuche in Pflegeheimen durchführt, sollte prüfen, ob der Abschluss eines Kooperationsvertrags sinnvoll ist. |
Zahnarzt rechnete BEMA-Nrn. 151 und 152 mit Zuschlägen ab
Zahnarzt erbrachte planbare Leistungen außerhalb der Sprechzeiten ...
Ein Zahnarzt besuchte regelmäßig Patienten in einem Pflegeheim, mit dem er keinen Kooperationsvertrag nach § 119b Sozialgesetzbuch (SGB) V geschlossen hatte. Wegen seiner Praxisorganisation und Öffnungszeiten unter der Woche waren Besuchszeiten schwer umzusetzen. Daher führte er planbare Behandlungen in der Einrichtung auch wochentags nach seiner Sprechstunde und an Wochenenden durch. Für die Besuche berechnete er die BEMA-Nr. 151 und bei Besuchen mehrerer Bewohner der Einrichtung die BEMA-Nr. 152.
Inhalt und Bewertung | ||
BEMA | Leistungsbeschreibung | Bewertungszahl |
151 | Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung | 38 |
152a | Besuch je weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 – einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung | 34 |
152b | Besuch je weiteren Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 – einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung | 26 |
153a | Besuch eines Versicherten in einer Einrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Einrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V entspricht | 30 |
153b | Besuch je weiteren Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 153 a zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Einrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V entspricht | 26 |
154 | Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs. 2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung | 30 |
... und berechnete auch Zuschläge nach 161b/d und 162b/d
Zudem brachte er die Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161b/d (Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154) und 162b/d (Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155) in Ansatz.
Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161 und 162 ff. | ||
BEMA | Leistungsbeschreibung | Bewertungszahl |
161a/162a | Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche | 18/9 |
161b/162b | Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche | 29/15 |
161c/162c | Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche | 50/25 |
161d/162d | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche | 38/19 |
161e/162e | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit vo 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche | 67/34 |
161f/162f | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche | 88/44 |
Umsetzung in andere BEMA-Nr. führt zum Wegfall der Zuschläge, Zahnarzt klagt erfolglos
Zahnarzt beruft sich auf Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG
Die zuständige KZV setzte die BEMA-Nrn. 151 und 152 in die BEMA-Nr. 153 um. Dadurch entfielen die Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161b/d und 162b/d. Nach dem Wortlaut von Nr. 153 BEMA sind die Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161 und 162 nicht abrechnungsfähig. (Anm. d. Red.: Inzwischen wurde die BEMA-Nr. 153a, b neu gefasst, aber der Abrechnungsausschluss bleibt bestehen. Gegen die dadurch bedingte Honorarkürzung klagte der Zahnarzt. Er wandte ein, dass der Wegfall der Zuschläge nach Nr. 161b/d BEMA gegen das aus Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoße. Es sei nicht erklärlich, warum die Zuschläge bei einer Untersuchung von Patienten in Pflegeheimen mit Kooperationsvertrag nach § 119 SGB V abgerechnet werden dürften, bei einem Besuch nach Nr. 153 BEMA in Pflegeeinrichtungen ohne Kooperationsvertrag dagegen nicht. Das Gericht wies die Klage ab.
So begründeten die Richter ihre Entscheidung
Maßgeblich ist in erster Linie die Leistungslegende im Wortlaut
Die Richter wiesen darauf hin, dass in ständiger Rechtsprechung für die Auslegung einzelner Gebührenpositionen in erster Linie der Wortlaut maßgebend sei. Der Wortlaut der BEMA-Nr. 153 schließe eine Anwendung der Zuschlagsziffern aus. Eine erweiternde Auslegung sei nicht statthaft. Ferner schreibe der Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 3 Abs. 1 GG zwar vor, wesentlich Gleiches gleich, aber wesentlich Ungleiches unterschiedlich zu behandeln.
Tätigkeit mit und ohne Kooperationsvertrag: Das Gericht stellt eine Ungleichbehandlung infrage |
Durch die Einführung der BEMA-Nr. 154 werden zwei Sachverhalte unterschiedlich vergütet: Die regelmäßige Tätigkeit im Rahmen eines Kooperationsvertrags wird anders vergütet als die regelmäßige Tätigkeit nach BEMA-Nr. 153 ohne Kooperationsvertrag. Jedoch stellten die Richter bereits infrage, ob dadurch überhaupt eine Ungleichbehandlung gleicher Sachverhalte vorliege. Jedenfalls bestehe ein sachlicher Grund für eine etwaige Ungleichbehandlung. Mit der Einführung der Kooperationsverträge nach § 119 SGB V sollte eine dauerhafte Stärkung der medizinischen Versorgung von Pflegebedürftigen in Pflegeeinrichtungen erreicht werden. Zur Erreichung dieses Ziels wurde in § 87 Abs. 2j SGB V ausdrücklich geregelt, dass zur Förderung des Abschlusses von Kooperationsverträgen zusätzliche Leistungen vorgesehen werden sollten. Durch diesen Willen des Gesetzgebers komme schließlich der sachgerechte Grund für eine etwaige Ungleichbehandlung zum Ausdruck. |
AUSGABE: AAZ 3/2024, S. 2 · ID: 49905270
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