Welche Folgen hat eine mangelhafte Dokumentation für die Behandlung von Privatpatienten?

Eine mangelhafte Dokumentation erschwert die Nachvollziehbarkeit des Behandlungsablaufs und die Weiterbehandlung sowohl für den denselben Zahnarzt als auch durch Mit- oder Folgebehandler (Zahnärzte/Fachärzte). Befunde müssen gesichert, Untersuchungsergebnisse festgehalten werden, andernfalls ist die Therapiesicherung nicht gewährleistet. Insofern bedeutet eine mangelhafte Dokumentation gleichzeitig auch Honorarausfall; denn was nicht in der Behandlungsdokumentation erscheint, kann auch nicht in der Berechnung umgesetzt werden.

Im Folgenden werden Honorareinbußen durch mangelhafte Dokumentation dargestellt an einem Behandlungsfall bei leichten Beschwerden des Patienten im Oberkiefer.

Dokumentationslücken:

Aufgrund der vom Patienten wahrgenommenen Beschwerden erfolgt eine symptombezogene Untersuchung nach Ä5 mit anschließender Beratung nach Ä1. Untersuchungsergebnisse und Beratungsinhalte sind nur unvollständig aufgezeichnet. Die Notwendigkeit zur Politur der Füllung an Zahn 21 fehlt bei den Untersuchungsergebnissen, bei den Beratungsinhalten, vor allem aber als erbrachte Leistung in den ursprünglichen Eintragungen der Patientenakte. Hier sollten auch die Beratungsinhalte als Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung hinterlegt sein.

Über die Reinigung von harten und weichen Belägen sowie die lokale Fluoridierung zur Schmelzhärtung und die Aktivierung der Geschiebe an den Kronen 14 und 23 zur Wiederherstellung des OK-Kombinationszahnersatzes fehlen jegliche Aufzeichnungen. Sie sind als Nachweis der ordnungsgemäß erbrachten Behandlung erforderlich.

Die korrekte Abrechnungsdokumentation als Grundlage der Rechnungsstellung kann nur aus einer vollständigen und sorgfältigen Behandlungsdokumentation hervorgehen. Daher musste die unvollständige Dokumentation auf Nachfrage ergänzt werden, um Honorarverluste zu vermeiden. In der vollständigen Dokumentation wurden die Ergänzungen kursiv gedruckt.

Während nach der ersten Dokumentation nur 25,97 Euro abgerechnet werden konnten, führt die vollständige Dokumentation zu einem Honorarumsatz von 101,49 Euro. Das ist etwa vier Mal so viel!