Fallbeispiel: Einarbeitung einer Wurzelstiftkappe in eine Prothese bei mehr als drei Restzähnen

Bei einer 62-jährigen GKV-Versicherten ist der mit einer Teleskopkrone versorgte Zahn 13 frakturiert, der Zahn ist vor fünf Jahren endodontisch versorgt wurden, die Wurzelfüllung ist intakt und reicht bis zur apikalen Konstriktion. Der Zahn 13 soll mit einer Wurzelstiftkappe versorgt werden, die in die vorhandene Prothese eingearbeitet werden soll. Die Wiederherstellungsmaßnahme erfolgt im Metallbereich.

Zu den Festzuschüssen für diese Versorgung bestehen verschiedene Auffassungen. Laut Ergebnisprotokoll der Festzuschuss-Konferenz bestätigen „die Sitzungsteilnehmer [...] die aufgeführten Festzuschüsse als eine mögliche Alternative“. Es gibt Krankenkassen, die nur den Festzuschussbefund 6.3 (oder 6.2, siehe Ende des Beitrags) gewähren. Vorliegend werden die folgenden Festzuschüsse gewährt:

Nach der Festzuschussrichtlinie sind Wurzelstiftkappen bei Erst- und Neuversorgungen nicht festzuschussfähig, wenn sie bei einem Zahnbestand von mehr als drei Zähnen oder in Kombination mit Teleskopen erfolgen. Für Wiederherstellungen sind vergleichbare Ausschlusskriterien nicht festgelegt. In Fällen wie dem vorliegenden, bei dem von einer tiefen Fraktur des Zahnes ausgegangen wird, kann das Einarbeiten einer Wurzelstiftkappe angezeigt sein.

Nachfolgend erläutern wir die Leistungspositionen und geben Hinweise zur Abrechnung.

Die eingehende Untersuchung nach BEMA-Nr. 01 (U) ist einmal je Kalenderhalbjahr, frühestens jedoch nach vier Monaten abrechenbar. Im Leistungsinhalt der BEMA-Nr. 01 (U) ist die Beratung bereits enthalten, somit kann die Beratung nicht zusätzlich nach Nr. Ä1 berechnet werden.

Die röntgenologische Untersuchung zur Kontrolle der vorhanden Wurzelfüllung und des Apex erfolgt zum Ausschluss einer apikalen Veränderung. Die Röntgenuntersuchung berechnet man nach BEMA-Nr. 925a (Rö2), wenn bis zu zwei Röntgenaufnahmen angefertigt werden. Zum Leistungsinhalt gehören die Beurteilung der Röntgenaufnahme sowie die schriftliche Auswertung aller sichtbaren Befunde.

Für das Aufstellen eines schriftlichen Heil- und Kostenplans (HKP) kann keine BEMA-Nr. berechnet werden. Der Versicherte hat nach Feststellung des zahnmedizinischen Befundes sowie einem Aufklärungsgespräch Anspruch auf die kostenfreie Ausstellung eines Heil- und Kostenplans mit der besprochenen Therapieplanung.

Die Privatleistungen werden gemäß § 8 Abs. 7 Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) schriftlich mit dem Patienten vereinbart. Die Aufstellung eines schriftlichen HKP bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen (FAL/FTL) nach Befundaufnahme ist nach Nr. 0040 GOZ berechnungsfähig.

Nach dem Versand des HKP und der Genehmigung durch die Krankenkasse über das elektronische Beantragungs- und Genehmigungsverfahren (EBZ) kann mit der Wiederherstellung der Funktion der Prothese begonnen werden.

Das Entfernen weicher Beläge ist nicht im Sachleistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten und mit dem Patienten privat nach § 8 Abs. BMV-Z zu vereinbaren. Je einwurzeligem Zahn ist die Nr. 4050 GOZ ansatzfähig.

Das Entfernen subgingivaler Konkremente aus nicht pathologischen Zahnfleischtaschen ist ebenfalls keine Leistung aus dem Sachleistungskatalog und wird je einwurzeligem Zahn nach Nr. 4070 GOZ privat mit dem Patienten vereinbar.

Die Materialkosten für die Abformung zur Wiederherstellung der Oberkieferprothese und für die Abformung des Gegenkiefers werden über den Eigenbeleg abgerechnet. Eine BEMA-Position ist hierfür nicht berechnungsfähig. Das Material für die einfache Bissfixierung ist ebenfalls über das Eigenlabor zu berechnen.

Bisher hatte der tief frakturierte Zahn 13 ein Primärteil einer Teleskopkrone getragen. Jetzt ist eine Wurzelstiftkappe mit einem geeigneten Verbindungselement als Ersatz für die Teleskopkrone angezeigt. Die Wurzelstiftkappe wird eingegliedert und die Matrize des Verbindungselements wird in den vorhandenen Kombinationszahnersatz eingearbeitet. Die Versorgung eines Zahnes durch eine Wurzelstiftkappe mit Verankerung im Wurzelkanal mit Kugelknopfanker berechnet man bei einem Restzahnbestand von mehr als drei Zähnen je Kiefer nach den Nrn. 5080 und 5030 GOZ. Dabei handelt es sich um eine gleichartige Versorgung. Daher werden die Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, nach GOZ und BEB abgerechnet.

Die Nr. 5030 GOZ ist laut Leistungslegende berechnungsfähig für die „Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese je Pfeilerzahn oder Implantat als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Wurzelkappe mit Stift, gegebenenfalls zur Aufnahme einer Verbindungsvorrichtung oder anderer Verbindungselemente“.

Erfolgt das Eingliedern in Adhäsivtechnik, so ist zusätzlich die Nr. 2197 GOZ mit dem Patienten privat zu berechnen.

Die Nr. 5080 GOZ ist berechnungsfähig für die Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement. Hierbei gelten die Matrize und Patrize als ein Verbindungselement.

Die Wiederherstellung der Funktion der Prothese erfolgt mittels Abformung im Metallbereich und kann bei Eingliederung nach BEMA-Nr. 100b berechnet werden. Auch hierzu gibt es unterschiedliche Auffassungen. Mitunter wird die Abrechnung der Wiederherstellung nach Nr. 5260 GOZ (Wiederherstellung mit Abformung) empfohlen.

Die Nachkontrolle ist nicht zusätzlich zu berechnen, sondern ist mit den erbrachten prothetischen Leistungen abgegolten.