So vermeiden Sie eine unwirtschaftliche Interimsversorgung – dies sind die Vorgaben des G-BA

Nach Abschnitt 9. Zahnersatz-Richtlinie ist die „Mitwirkung des Patienten […] eine wesentliche Voraussetzung für die Erreichung des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der Nachweis der zahnärztlichen Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V sind wichtige Kriterien für die Festlegung der im Einzelfall notwendigen Form der Versorgung mit Zahnersatz. Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen.“

Falls ein Patient schon im Vorfeld suggeriert, dass er keine definitive Versorgung anstrebt, sondern die Kunststoffprothese bzw. hochwertigere Valplastversorgung als Dauerversorgung tragen will, sollten Sie den Festzuschuss 5.1 ff. nicht beantragen. Denn die Versorgung erfüllt nicht den Inhalt einer Interimsversorgung gemäß Behandlungsrichtlinie 13. Diese Versorgung sowie nachfolgende Reparaturen sollten grundsätzlich privat vereinbart werden.

Falls parallel zur Zahnersatzversorgung eine Parodontitis-(PAR-)Therapie erfolgt, ist das Mitwirken des Patienten zur Verbesserung der Mundhygiene zu fokussieren, auch wenn es gemäß der PAR-Behandlungsrichtlinie nicht explizit erforderlich ist. Somit ist es sinnvoll, den Patienten trotz laufender UPT-Strecke sinnvolle Maßnahmen aus der GOZ anbieten.

Aber auch eine sinnvolle Prophylaxe-Strecke während der Interimsphase schafft eine wichtige Basis für die definitive prothetische Versorgung (siehe den Beitrag zur PAR-Vorbehandlung in AAZ 10/2023, Seite 4 ff.).

Nach Abschnitt 10. Zahnersatz-Richtlinie hat der „Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen […] die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen. Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.“

Die Interimsversorgung sollte immer so gewählt werden, dass eine definitive Versorgung direkt im Behandlungsverlauf erfolgen kann. Das bedeutet: Sollte der Patient aus persönlichen Gründen nur einem Teil der Behandlung zustimmen und teilweise extraktionswürdige Zähne auf persönlichen Wunsch vorläufig im Mund behalten, sollte auch hier die medizinisch tolerierbare Wunschbehandlung vom kassenwirtschaftlichen Gesamtkonzept abgegrenzt werden.

Nach Abschnitt 13 Zahnersatz-Richtlinie kann in „Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, […] ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.“

Das heißt, nicht jede Interimsversorgung, ist zulasten der GKV abrechenbar. Ein Beispiel hierfür sind Einzelzahnlücken im Seitenzahngebiet. Oft steht hier zwar die Vermeidung des Lückenschlusses im Mittelpunkt, jedoch ist eine definitive Versorgung innerhalb kurzer Zeit möglich. Sollte eine implantologische Versorgung mit einem Behandlungszeitraum über mehrere Monate erfolgen, so ist die Interimsversorgung keine Kassenleistung, da die definitive Versorgung aufgrund einer privaten Behandlung wie beispielsweise Augmentation und Implantatinsertion verzögert wird (vgl. AAZ 08/2016, Seite 13).

Wichtig | Auch Unterfütterungen und Modellationen an der Prothesenbasis zur Sicherung des Therapieerfolgs sind nicht zulasten der GKV abrechenbar.

Abschnitt 14 Zahnersatz-Richtlinie erlaubt nur die Verwendung solcher Werkstoffe, „die den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes entsprechen. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden, dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können.“

Nach Abschnitt 31 Zahnersatz-Richtlinie ist ein „Abdruck mit individuellem Löffel oder individualisiertem Löffel […] nur angezeigt, wenn für die Abdrucknahme der übliche Löffel nicht ausreicht“. Individualisierungen zur Verbesserung der Behandlungsqualität müssen daher nach § 8 Abs. 7 Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) privat mit dem Patienten vereinbart werden.

Nach Abschnitt 33 Zahnersatz-Richtlinie gehören „Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen […] nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung“. Auch Bissregistrierungen aller Art sind daher nach § 8 Abs. 7 BMV-Z privat zu vereinbaren.