Keine Mitwirkung ist (meist) auch keine Lösung

Eine Ärztin wandte sich im Wege des Eilrechtsschutzes gegen einen Honorarrückforderungsbescheid der KV in Höhe von rund 68.000 Euro. Die KV hatte Zweifel an der ordnungsgemäßen Abrechnung der Leistungen gemäß der EBM-Nr. 03230 (hausärztliches Gespräch) sowie der psychosomatischen Grundversorgung (Nrn. 35100 und 35110) und die Ärztin daher im November 2022 konkret dazu aufgefordert, unter anderem Quartalsdokumentationen für namentlich benannte Patienten vorzulegen.

Die Frist zur Übersendung hatte sie bis Ende Januar 2023 verlängert und schriftlich darauf hingewiesen, dass die Vergütung für die genannten Gebührenpositionen zurückgefordert werde, wenn die für die Quartale IV/2020 bis III/2021 angeforderten Unterlagen nicht fristgerecht vorgelegt würden. Dennoch hatte die Ärztin keine der angeforderten Dokumentationen über Behandlungen in diesen Quartalen eingereicht. Die KV erließ daher im Oktober 2023 einen Honorarrückforderungsbescheid, in welchem sie die streitigen Leistungen vollständig von der Vergütung ausnahm. Gegen diesen Bescheid legte die Ärztin Widerspruch ein und wollte im Wege des Eilrechtsschutzes die sofortige Vollziehung des Bescheids verhindern – im Ergebnis jedoch ohne Erfolg.

Die Ärztin aus Brandenburg hatte im Eilrechtsschutzverfahren keinen Erfolg. Das LSG hatte keine ernstlichen Zweifel an der Rechtmäßigkeit des KV-Bescheids. Entscheidend war für das Gericht, dass die KV die Ärztin konkret zur Mitwirkung durch Übersendung spezifischer Quartalsdokumentationen aufgefordert hatte, eine Übersendung jedoch unterblieben war.

Das LSG verweist hierbei unter anderem auf ein Urteil des LSG Schleswig-Holstein aus dem Jahr 2022: Demnach ist der Arzt verpflichtet, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken – zumindest dann, wenn sich begründete Zweifel an der Berechtigung zur Abrechnung einzelner EBM-Positionen ergeben haben. Den Vertragsarzt trifft als Anspruchsteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für den geltend gemachten Vergütungsanspruch. Zudem war für das LSG nicht erkennbar, dass die Vollziehung des Bescheids eine unbillige Härte zur Folge hätte.

Anfragen der KV mit der Bitte um Stellungnahme und Übersendung von Unterlagen sind für die meisten Ärzte unbeliebte Post. Ein Ignorieren solcher Schreiben ist meist keine Lösung (genauso wenig wie ein „Rundumschlag“ im vorauseilenden Gehorsam). Wichtig ist es, einen kühlen Kopf zu bewahren und eine fundierte Antwort zu erarbeiten. Zudem gilt: Besser spät als nie – auch im Widerspruchsverfahren gegen einen bereits erlassenen Honorarrückforderungsbescheid (oder auch einem nachgelagerten Verfahren vor dem Sozialgericht) können Ärzte ggf. noch geeignete Dokumente vorlegen, die die korrekte Erbringung und Abrechnung streitiger Leistungen belegen und so ggf. die Aufhebung von Honorarrückforderungsbescheiden erreichen.