Chronikerzuschläge richtig ansetzen: Medikamenteneinnahme ist keine ärztliche Behandlung!

Die Klägerin betreibt die Poliklinik H, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt und in der Frau Dr. R beschäftigt ist. Frau Dr. R behandelt schwerpunktmäßig diabetologische Erkrankungen.

Im Februar 2014 teilte die KV der Poliklinik im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung mit, dass Frau Dr. R mit dem Zeitaufwand für ihre Leistungserbringung in den Quartalen I/2010 bis IV/2012 den Höchstumfang ihrer Beschäftigung überschritten habe. Als Ergebnis der Plausibilitätsprüfung wurde das Honorar der Klägerin für diese Quartale um insgesamt rund 69.400 Euro gekürzt. Im Honorarrückforderungsbescheid hieß es hierzu, dass sich zwar bei einer genaueren Betrachtung keine Überschreitung des Höchstumfangs der Beschäftigung zeige. Als ergänzende Tatsachenfeststellung habe sich jedoch ergeben, dass der Chronikerzuschlag nach der Nr. 03212 von Frau Dr. R in mehreren hundert Fällen je Quartal fehlerhaft abgerechnet worden sei. Gekürzt werden müsse deshalb der Chronikerzuschlag in allen Behandlungsfällen, in denen die Behandlung der Patienten nicht in jedem der vier Quartale vor der Abrechnung durch die Poliklinik erfolgt sei.

Nachdem die Klägerin gegen den Bescheid vom 30.07.2014 Widerspruch eingelegt und dieser mit Widerspruchbescheid vom 08.12.2015 zurückgewiesen worden war, erhob die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Berlin. Mit Urteil vom 24.07.2019 wurde die Klage abgewiesen. Gegen das Urteil legte die Klägerin Berufung vor dem LSG ein. Die zugelassene Berufung hatte keinen Erfolg.

Das LSG kam zu dem Ergebnis, dass die Berufung der Klägerin zwar zulässig, aber unbegründet sei. So habe das SG Berlin nicht nur die richtige Rechtsgrundlage für die vorgenommene Honorarberichtigung benannt, sondern gleichzeitig auch den textlichen Inhalt der EBM-Nr. 03212 und des § 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie zutreffend wiedergegeben. Zudem habe das SG Berlin auch rechtlich nachvollziehbar herausgearbeitet, warum Frau Dr. R die Chronikerpauschale in den von der Beklagten benannten 4.174 Fällen (im Schnitt 347 pro Quartal) fehlerhaft angesetzt habe, nämlich weil der jeweilige Versicherte in den vier vorangegangenen Quartalen nicht durchweg ärztlich behandelt worden sei.

In diesem Zusammenhang wies das LSG Berlin-Brandenburg sodann auch darauf hin, dass es nicht vertretbar sei, in der Einnahme der zuvor verordneten Medikation eine „ärztliche Behandlung“ zu sehen. Diese von der Klägerin exklusiv vertretene Position ließe erklären, weshalb der Chronikerzuschlag von Frau Dr. R in einem bemerkenswert hohen Umfang von mehr als 95 Prozent abgerechnet worden sei. So meinte diese irrtümlich, dass die erforderliche Dauerbehandlung keines quartalsweisen APK bedürfe. Weiter führte das LSG auch aus, dass mit dieser Sichtweise der Sinn und Zweck der Begriffsbestimmung „schwerwiegend chronisch“ i. S. d. § 2 Abs. 2 Chroniker-Richtlinie (beim G-BA online unter iww.de/s8232) ausgehebelt würde, da diese gerade einen solchen APK fordere. Zudem würde auch das Merkmal „schwerwiegend chronisch“ ins Uferlose ausgedehnt werden, wenn auch die monatelange Einnahme von verordneten Arzneimitteln ohne APK als „ärztliche Behandlung“ zu qualifizieren sei.