Krankenkasse darf Kostenübernahme für osteopathische Behandlungen begrenzen

Ein pflegebedürftiger GKV-Patient litt an einem komplexen chronischen Krankheitsbild (u. a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, Hypogonadismus, Wirbelsäulen-Syndrom; Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom der Augen). Von seinem Arzt erhielt er auf einem Privatrezept osteopathische Behandlungen verordnet. Der Patient beantragte bei seiner Krankenkasse die volle Kostenübernahme. Die Krankenkasse lehnte ab und begründete dies mit ihrer Satzung.

Der Patient legte Widerspruch ein. Er benötige die Behandlung, da diese das Fortschreiten seiner Pflegebedürftigkeit hinausschieben würde. Einen Osteopathen, der die von der Krankenkasse geforderten Bedingungen erfülle, gebe es an seinem Wohnort nicht. Nach dem Grundgesetz seien gleiche Lebensbedingungen für ganz Deutschland zu gewähren. Daher müsse für die am nächsten seiner Wohnung tätige Heilpraktikerin und Osteopathin M in der Nachbarstadt eine Ausnahmeregelung gefunden werden, die neben der Behandlung auch die Fahrtkostenübernahme (ca. 8 Euro pro Taxifahrt) umfasse.

Die Krankenkasse lehnte im Widerspruchsbescheid die volle Kostenübernahme ab und berief sich auf die satzungsgemäß festgelegten Regelungen zur Erstattungshöhe und zur Qualifikation der Behandelnden. Auch die Fahrtkostenübernahme lehnte die Krankenkasse mit separatem Bescheid ab: Fahrtkosten würden nur dann übernommen, wenn sie im Zusammenhang mit einer gesetzlich garantierten GKV-Leistung stünden. Die Bezuschussung osteopathischer Behandlungen sei jedoch eine (freiwillige) Leistung aufgrund der Satzung der Krankenkasse.

Der Patient klagte beim Sozialgericht (SG) Gießen. Während des Gerichtsverfahrens erstattete die Krankenkasse satzungsgemäß einen Teil der Kosten für die osteopathischen Behandlungen, die nicht von der Heilpraktikerin und ausgebildeten Osteopathin M erbracht worden waren (insgesamt 270 Euro von 782 Euro). Die Kosten für die von Frau M erbrachten Behandlungen übernahm die Krankenkasse nicht. Sie verwies erneut auf die satzungsgemäßen Qualifikationsanforderungen. Sowohl das SG Gießen (Urteil vom 24.03.2020, Az. S 7 KR 922/19) als auch das LSG Hessen wiesen die Klage ab.

Das LSG Hessen stützte sich in seinem Berufungsurteil im Wesentlichen auf die Begründung des SG Gießen. Das SG hatte die Klage für zulässig, aber unbegründet gehalten und keinen Anspruch des Klägers auf volle Kostenerstattung gesehen. Das LSG sah hierin keinen Verfahrensfehler.

Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern). Davon ausgeschlossen seien Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Bei Osteopathie sei dies nicht der Fall. Erstattungsansprüche nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzten voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den GKV-Sachleistungen gehört (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 08.09.2015, Az. B 1 KR 14/14 R) und reichten daher nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch.

Über die gesetzlichen Vorgaben hinaus könne die Krankenkasse in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität vorsehen. Nach § 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V gehörten dazu auch Heilmittel.