Abläufe rund um den HKP optimieren (Teil 1): GKV-Patienten unterstützen und behalten!

Die Gründe dafür, dass Patienten regelmäßig nach geschriebenem HKP die Zahnersatzbehandlung nicht durchführen lassen, sind vielfältig: Mal hat der Patient Bedenken oder ihm fehlen Informationen, mal schreckt er vor dem auf ihn zukommenden bürokratischen Aufwand zurück, mal fehlen ihm aber auch schlicht die finanziellen Mittel. Bei den meisten der infrage kommenden Gründe kann das Praxisteam gegensteuern.

Patient H ist Stammpatient und kommt regelmäßig zu seiner Vorsorgeuntersuchung. Diesmal erscheint er aber in der Praxis, weil ihm am Vortag ein Zahn abgebrochen ist. Nach vorangegangener Röntgenaufnahme und Sensibilitätsprüfung befundet der Zahnarzt den Zahn 17 als „erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung“.

Darüber muss H nun unterrichtet werden. Eine sorgfältige und umfassende Aufklärung hilft dabei, ihm alle Informationen zukommen zu lassen, Missverständnissen vorzubeugen und ihm seine Bedenken zu nehmen. Um ihn gemäß § 630c BGB (Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten) und § 630e (Aufklärungspflichten) zu informieren, empfehlen sich folgende Schritte der Behandlungsaufklärung mit Dokumentation in der Kartei:

Die Aufklärung muss mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Befähigung verfügt. Sie muss für den Patienten verständlich sein und so rechtzeitig erfolgen, dass „der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann.“ Rechtlich gesehen kann nur ein umfassend aufgeklärter Patient wirksam in einen Behandlungsvertrag einwilligen.

Seit 01.01.2023 wird der Heil- und Kostenplan in der Zahnarztpraxis elektronisch erstellt und der Krankenkasse übermittelt, sobald der Patient sein Einverständnis erteilt hat. Der sogenannte E-HKP löst den Heil- und Kostenplan auf Papier ab. Eine Ausnahme bildet aber z. B. der Heil- und Kostenplan für Patienten der freien Heilfürsorge. Dieser wird weiterhin auf Papier ausgedruckt und mit der Post versendet.

Nach der Aufklärung und Beratung wartet Patient H an der Anmeldung auf das Formular „Informationen zu Ihrem Zahnersatz“, welches eine ausgedruckte Zusammenfassung über alle Informationen zur geplanten Therapie und Kosten enthält. Auch der voraussichtliche Festzuschussbetrag ist hier angegeben, inklusive des möglichen Bonus.

H ist sich aber noch unsicher, welche Krone er bevorzugt, und er möchte auch erst noch mit seiner Zahnzusatzversicherung Rücksprache halten. Die Erstellung des Plans wünscht er aber so schnell wie möglich, denn er ist beruflich viel unterwegs und bald im Urlaub.

Patient H unterschreibt das Formular und gibt somit sein Einverständnis. Nun darf der elektronische Heil- und Kostenplan fertiggestellt und auf digitalem Weg an die Krankenkasse übermittelt werden.

Der HKP dokumentiert, welche Behandlung durchgeführt werden soll und wie hoch die Kosten sein werden. Er bildet die Grundlage für die Entscheidung der Krankenversicherung, wie hoch der Zuschuss für den Patienten ausfällt. In der Regel muss er vor Beginn der Behandlung von der Krankenkasse bezuschusst und an die Zahnarztpraxis zurückgesandt worden sein.

Auch beim E-HKP ist die Genehmigung sechs Monate gültig. Kann die Frist nicht eingehalten werden, muss eine Verlängerung beantragt werden. Die Versicherten erhalten bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ein Bewilligungsschreiben der Krankenkasse.

Sofern der Patient aus einer anderen Praxis zu Ihnen gewechselt ist, können Sie sich das Bonusheft aushändigen lassen und die Bonusinformation in Ihrer Software hinterlegen.

Beim E-HKP ist es nicht vorgesehen, ein Bonusheft elektronisch zu übermitteln, da die Angabe der Bonusstufe an die Krankenkasse direkt übertragen wird. Ein Eintrag zum Bonus in der Bemerkungsspalte ist zwar möglich, jedoch nicht notwendig.

Der Genehmigungsprozess beim E-HKP dauert in der Regel nur einige Stunden bis wenige Tage.

Die Krankenkasse ist dazu verpflichtet, innerhalb einer gesetzlichen Frist über einen Heil- und Kostenplan zu entscheiden. Wenn die Kasse ihre Fristen bei der Genehmigung des HKP nicht einhält, muss sie dies dem Versicherten begründen. Sonst gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. In § 13 Abs. 3a SGB V sind die konkreten gesetzlichen Fristen definiert. Dort heißt es: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“ Die Krankenkasse informiert sowohl die Zahnarztpraxis als auch den Patienten darüber, dass sie ein Gutachterverfahren einleitet.

Was den Gutachter betrifft, sind einige Krankenkassen kulanter als andere. Die Vergangenheit hat jedoch gezeigt, dass viele Krankenkassen einen Gutachter besonders bei andersartiger Versorgung oder bei der Versorgung mit mehreren Einzelkronen einschalten.