Abrechnungsbeispiel: Erneuerung eines Sekundärteleskops mit Einarbeitung in die Prothese

Ein gesetzlich versicherter Patient stellt sich mit zwei defekten Teleskopprothesen in der Praxis vor. Bei der Untersuchung wird je ein abgebrochenes Sekundärteleskop an der Ober-(OK-) und Unterkiefer-(UK-)Teleskopprothese bei sonst intaktem Primärteleskop und intakter Prothese diagnostiziert. Nach eingehender Beratung wird die Funktion der Prothesen durch die Herstellung und Einarbeitung eines neuen Sekundärteleskops wiederhergestellt. Der Patient trägt im UK eine Teleskopprothese nach Befundklasse 3.2. (Teleskop auf Eckzahn oder Prämolar, wenn beidseitig und distal zum Teleskop mindestens zwei Zähne fehlen) und im OK eine Teleskopprothese nach Befundklasse 3.1.

Anm. d. Red.: Es wird im Alltag sehr ungewöhnlich sein, dass zeitgleich im OK und UK ein Sekundärteleskop erneuert werden muss. Das Beispiel dient jedoch dazu, die Unterschiede besser darzustellen.

Wichtig | Das Befundkürzel „T2V“ ist für ein erneuerungsbedürftiges Sekundärteil einer Teleskopkrone in der Befundzeile des Heil- und Kostenplanes anzugeben.

In der Protokollnotiz zum Festzuschussbefund 6.10 heißt es: „Die Versorgung ist bei Vorliegen der Befunde 3.2 oder 4.6 Regelversorgung. Der Befund ist nicht ansetzbar, wenn an einem Zahn sowohl Primär- als auch Sekundärteleskop erneuert oder erweitert werden.“ (Liebold/Raff/Wissing). Im Praxisfall liegt jedoch im OK ein Befund nach 3.1 vor. Der Festzuschuss 6.10 wird auch hier gewährt, allerdings ist die Wiederherstellung eine gleichartige Versorgung und die Berechnung erfolgt nach Nr. 5080 GOZ (Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement) und Nr. 5100 GOZ (Erneuern des Sekundärteils einer Teleskopkrone einschließlich Abformung). Zusätzlich wird je Kiefer für die Instandsetzung und Einarbeitung der neuen Sekundärteleskope in die vorhandenen Prothesen einer der Festzuschussbefunde 6.2 oder 6.3 gewährt, je nachdem, ob die Wiederherstellung im Kunststoff- oder Metallbereich erfolgt.

Der Festzuschussbefund 6.10 ist für jedes erneuerungsbedürftige Sekundärteil einer Teleskop- oder Konuskrone ansetzbar. Etwaige Beschränkungen hinsichtlich der Anzahl je Kiefer oder der topografischen Lage bestehen für erneuerungsbedürftige Sekundärteleskopkronen nicht. Im vorliegenden Fall liegen beide Sekundärteleskopkronen innerhalb des Verblendbereichs, daher erhält der Patient jeweils den Festzuschussbefund 4.7 (Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich je Ankerzahn). Der Verblendbereich geht im OK von Zahn 15 nach 25 und im UK von Zahn 34 nach 44.

Nachfolgend erläutern wir die Leistungspositionen und geben Hinweise zur Abrechnung.

Die eingehende Untersuchung ist nach BEMA-Nr. 01 (U) abrechenbar – einmal je Kalenderhalbjahr, frühestens jedoch nach vier Monaten. Eine Beratung nach Nr. Ä1 ist sitzungsgleich nicht zusätzlich berechnungsfähig.

Die Röntgenaufnahme an den Zähnen 15 und 43 dient der Diagnostik des Randschlusses der Primärteleskope und wird nach BEMA-Nr. 925a (Rö2) berechnet. Zum Leistungsinhalt gehört neben der Anfertigung der Röntgenaufnahme auch die schriftliche Auswertung aller sichtbaren Befunde.

Wichtig | Das Aufstellen des Heil- und Kostenplans ist im BEMA nicht abrechenbar. In einigen KZV-Bereichen und bei einigen Krankenkassen ist der Festzuschuss 6.10 genehmigungspflichtig (z. B. AOK Plus in der KZV Sachsen).

Die Abformung mit einem individualisiertem Löffel nach BEMA-Nr. 98a ist neben Wiederherstellungsmaßnahmen nach BEMA-Nr. 100b nicht abrechenbar, da sie Leistungsinhalt der Wiederherstellungsmaßnahmen nach BEMA-Nr. 100b sind. Das verwendete Abformmaterial und das Material für den Quetschbiss hingegen können über den Eigenbeleg berechnet werden. Gleiches gilt für das verwendete Material zum Individualisieren eines konfektionierten Löffels.

Die neuen Sekundärteleskope werden eingearbeitet und die Funktion der Prothesen wird wiederhergestellt. Diese Wiederherstellungsmaßnahme wird je Kiefer nach BEMA-Nr. 100b berechnet, da eine Abformung erfolgte. Anhand des Laborbeleges ist zu prüfen, ob die Wiederherstellung und Einarbeitung des neuen Sekundärteleskops im Kunststoff- oder Metallbereich stattfand. Im Praxisfall war die Wiederherstellung im Metallbereich, was je Kiefer den Festzuschuss 6.3 auslöst.

Im OK liegt eine Befundsituation nach 3.1 vor (Teleskopkronen bei Modellgussprothese, die nicht den Befund-Nrn. 2, 3.2 oder 4 entspricht). Das neue Sekundärteleskop ist in diesem Fall als gleichartige Versorgung anzusehen und die Berechnung erfolgt nach Nr. 5080 GOZ, für das Verbindungselement) und Nr. 5100 GOZ für Erneuern des Sekundärteils einer Teleskopkrone. Wird das Galvano-Sekundärteleskop intraoral mit dem Tertiärgerüst verklebt, so stellt das eine selbstständige Leistung dar, die weder in der GOZ noch im für Zahnärzte geöffneten Teil der GOÄ aufgeführt ist. Die Berechnung erfolgt analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ.

Dagegen liegt im UK ein Befund nach 3.2 vor (Teleskopkronen auf Eckzahn oder Prämolar vor, wenn beidseitig und distal zum Teleskop mindestens zwei Zähne fehlen). In diesem Fall ist die Erneuerung des Sekundärteleskops eine Regelversorgung. Die Berechnung erfolgt nach Nr. BEMA-Nr. 91d (½): Die BEMA-Nr. 91d ist für ein komplettes Teleskop (bestehend aus Innen-/Primär- und Außen-/Sekundärteleskop) abrechenbar. Wird jedoch z. B. nur das Außenteleskop erneuert, ist nur die halbe Gebührennummer berechnungsfähig.