Mehr als 1.300 Euro Eigenanteil für eine Krone – Patient beschwert sich erfolgreich bei der KZV

Bei einer Kontrolluntersuchung im Januar 2024 wurde bei dem Patienten festgestellt, dass die vorhandene Krone auf Zahn 47 erneuerungsbedürftig war. Der BEMA-HKP für eine neue NEM-Krone mit Vollverblendung (gleichartige Versorgung) wurde von seiner gesetzlichen Krankenkasse genehmigt. Die Planung umfasste für den Zahn 47 ein Provisorium nach BEMA-Nr. 19, einen individuellen Löffel nach Nr. 5170 GOZ (3,5-facher Gebührensatz) und eine Krone nach Nr. 2210 GOZ (3,5-facher Gebührensatz). So weit, so gut.

Die Rechnung, die der Patient erhielt, wies einen Eigenanteil von mehr als 1.300 Euro aus. Warum so viel? Ein erster Blick auf die Rechnung zeigt: Die Begründung für den 3,5-fachen Satz bei der Nr. 5170 GOZ ist nicht nachvollziehbar. Für die Veränderung des konfektionierten Löffels wurde 3 x die BEB-Nr. 1012 mit stolzen 195,50 Euro berechnet (vgl. „Chairside-Leistungen“, s. u.).

Die Entfernung der alten Krone und die Nachpräparation für die neue Kronenversorgung an Zahn 47 führte zu keiner Änderung der geplanten Gebührenziffern. Der Patient konnte sich später leider nicht mehr erinnern, ob ein Individueller Löffel bei der Abformung zum Einsatz kam. Zwei Wochen nach der Präparation wurde die vollverblendete Krone auf Zahn 47 definitiv eingegliedert.

Die Höhe der abrechenbaren Praxismaterialien ist praxisintern zu ermitteln. Es handelt sich nicht um zahntechnische Honorare und zahntechnische Materialkosten. Die Praxismaterialien sind – wenn das Praxisverwaltungssystem es ermöglicht, z. B. auf einem separaten Materialbeleg zu erfassen. Unverständlich ist, warum 54,50 Euro als „Summe techn. Material“ und nur 8,50 Euro als „Praxismaterial/Auslage“ auf dem Beleg erfasst sind. Derartige Zuordnungsfehler passieren schnell, haben in diesem Fall jedoch nicht die hohe Rechnung bewirkt.

Die zahntechnischen Leistungen sind korrekt für eine gleichartige Versorgung nach BEL und NBL aufgegliedert, das Preisgefüge vom gewerblichen Labor ist sehr moderat:

Warum die Rechnung vom Fremdlabor ohne erneute Abformung und Bissnahme zweimal das Einstellen in den Mittelwertartikulator nach BEL-Nr. 012-0 enthält, lässt sich ohne Rücksprache nicht klären. Vielleicht war der Patient doch zu einer dritten Sitzung in der Praxis und das Praxismaterial wurde in dieser Sitzung nicht berechnet. Dagegen spricht allerdings, dass die BEMA-Nr. 24c nicht abgerechnet wurde.

Die Versandkosten sind viermal in Rechnung gestellt. Ein Versandgang beschreibt einen Hin- und Rückweg. Das bedeutet, für eine Leerfahrt (ohne das Werkstück) kann nicht noch einmal die BEL-Nr. 933 0 abgerechnet werden. Auch dieser Sachverhalt ist ohne Kenntnis des Sachverhalts nicht prüfbar. Der Gesamtbetrag der Laborrechnung ist keinesfalls hochpreisig, auch hier findet sich nicht die Ursache für den hohen Eigenanteil.

Sofort fällt auf, dass die Chairside-Leistungen viel höher berechnet wurden als die eigentliche Herstellung der Krone im Fremdlabor.

Sowohl die Ausarbeitung eines Provisoriums nach BEB-Nr. 1409 als auch die dreifache Individualisierung eines konfektionierten Löffels nach BEB-Nr. 1012 (z. B. Biegen, Silikonstopps etc.) sind mit den erfassten Einzelpreisen exorbitant hoch berechnet worden. Zudem wurde die alte Krone als Provisorium verwendet, sodass die BEB-Nr. 1409 nicht zum Tragen kommt. Die BEB-Nr. 6483 kann nur für ein individuelles Einschleifen von Prothesenzähnen, auch nach Reokkludieren oder Remontage berechnet werden. Der Patient hat jedoch keine Prothese, sondern eine Einzelkrone erhalten.

Die Leistung nach der BEB-Nr. 5306 beschreibt das Konditionieren/Silanisieren als vorbereitende Maßnahme für die adhäsive Befestigung eines Werkstückes aus Keramik, unabhängig davon, ob das Werkstück konfektioniert ist oder individuell hergestellt wurde. Die Leistung nach BEB-Nr. 5401 ist für die extraorale Vorbereitung eines Werkstückes aus Keramik berechnungsfähig. Beide Leistungen sind bei einer Krone aus NEM nicht berechenbar und zudem sehr hochpreisig zu bezeichnen.

Der Patient entschied sich nach einigen Rücksprachen und Empfehlungen, sich an die Patientenberatungsstelle der regional zuständigen KZV zu wenden. Nach Prüfung der Patientenrechnung teilte die KZV dem Patienten Folgendes mit:

Der Patient nahm das Hilfsangebot an und unterzeichnete die Schweigepflichtentbindung. Die KZV kontaktierte die Zahnärztin. Abschließend suchte der Patient die Praxis auf. Die Rechnung vom Eigenlabor mit den ChairsideLeistungen und die Gesamtrechnung wurden nach Korrektur neu erstellt und die Rechnung vom Patienten beglichen.