Der Zusatz „H“ zu den EBM-Nrn. 03220 und 03221 gerät ins Fadenkreuz: So liegen Sie richtig!

Die Voraussetzungen für die Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220 und 03221 sind hinlänglich bekannt und wurden kürzlich vom Bundessozialgericht (BSG) bestätigt: Hausärztliche Behandlung wegen einer chronischen Erkrankung mit drei Arzt-Patienten-Kontakten (APK) – davon mindestens zwei persönliche APK – innerhalb der vorangegangenen vier Quartale. Das aktuelle Quartal zählt dabei mit (4-3-2-1-Regel, siehe AAA 04/2024, Seite 12).

Den Zusatz H zu den Nrn. 03220 und 03221 können Hausärzte schon ab Beginn der Behandlung chronisch kranker Patienten ansetzen, wenn derselbe Patient in mindestens vier Vorquartalen von einem anderen hausärztlich tätigen Arzt wegen derselben chronischen Erkrankung behandelt wurde. Dazu findet sich ein Hinweis in der Präambel zu diesen EBM-Positionen.

Vereinbart wurde, dass als codierte Zusatznummer H zu den EBM-Positionen für die Chronikerpauschalen anzugeben ist.

Da der Ansatz des Zusatzes H deutlich zugenommen hat, wurde unter Mitwirkung der Krankenkassen die Berechtigung des Ansatzes von H verstärkt geprüft. Die Mitwirkung der Krankenkassen ist dabei erforderlich, denn nur diese können bei einem Arztwechsel die patientenbezogenen Daten und Behandlungsdiagnosen über mehrere Quartale zusammenführen. Dabei wurde festgestellt, dass vielfach die Nrn. 03220 bzw. 03221 mit dem Zusatz H abgerechnet wurden, obwohl aus den Diagnoseangaben der vorbehandelnden und hausärztlich tätigen Ärzte zwar Behandlungen wegen verschiedener Erkrankungen ersichtlich waren. Was jedoch fehlte, waren vielfach die erforderlichen Dauerdiagnosen beim vorbehandelnden Hausarzt.

Ein Patient wechselt seinen Hausarzt: Die Sachlage ist einfach, wenn der Patient zuvor beim anderen Hausarzt, ggf. auch bei verschiedenen Hausärzten wegen derselben chronischen Erkrankung in kontinuierlicher Behandlung war. Es stellt sich die Frage, wie die vorherigen hausärztlichen APK zu dokumentieren sind. Einige KVen haben verlangt bzw. verlangen immer noch, dass die Hausarztpraxis beim Ansatz von H Kontakt zum vorbehandelnden hausärztlich tätigen Arzt aufnimmt und um Angaben zu den Behandlungszeiträumen und Behandlungsdiagnosen bittet. Damit bringen die KVen die Ärzte auf ein rechtlich fragwürdiges Terrain: Nur mit schriftlicher Einwilligung der Patienten dürfen entsprechende Daten eingeholt werden!

Beim Ansatz von H ist es nach allgemeiner Auffassung ausreichend, die Vorbehandlungen von den Patienten bzw. von deren Bezugspersonen zu erfragen. Falls dabei der vorbehandelnde Hausarzt angegeben wird, dessen Name und Anschrift zu dokumentieren ist, haben die Ärzte die Vorgaben der Präambel zu den Chronikerpauschalen erfüllt.

Laut EBM muss in den Vorquartalen eine „hausärztliche“, aber keine „vertragsärztliche“ Behandlung stattgefunden haben. Folgende Beispiele stellen Konstellationen dar, in denen der Zusatz H jeweils gerechtfertigt ist. Die Vorbehandlung durch Nicht-Vertragsärzte ist dabei zu dokumentieren: