Versichertenpauschale nach Nr. 03000: Die bloße Konsultation (am Empfangstresen) reicht nicht!

Der betroffene Allgemeinmediziner arbeitet in Einzelpraxis ohne Personal und hatte seine Quartalszeitprofile in elf Quartalen überschritten (bis zu etwa 67.000 Minuten). In jedem dieser Quartale hatte der Hausarzt zwischen 2.160 und 4.599 Versichertenpauschalen abgerechnet, während im betreffenden Zeitraum durchschnittlich etwa 790 Versichertenpauschalen pro Quartal von den hausärztlichen Fachkollegen abgerechnet wurden. Wiederholt wurden Leistungen für weit über 100 (bis zu 219) Patienten pro Tag abgerechnet.

Weiterhin stellte die KV fest, dass der Hausarzt ganz überwiegend Versichertenpauschalen abgerechnet hatte, während Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen oder die Verwaltungspauschale (Nr. 01430) selten oder gar nicht vorkamen. Die KV kürzte das Honorar aufgrund der festgestellten Abrechnungsfehler für alle betroffenen Quartale. Der Hausarzt legte Widerspruch gegen die Honorarrückforderung der KV ein und begründete dies im Wesentlichen mit den Besonderheiten seiner Praxis, insbesondere dass er die Patienten

Der Schwerpunkt seiner Tätigkeit lag dabei auf der Ausstellung von Rezepten, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Attesten.

Das LSG Berlin-Brandenburg ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die Versichertenpauschalen im vorliegenden Fall – jedenfalls zum Teil – falsch abgerechnet worden sind und die Honorarrückforderung der KV daher letztlich rechtmäßig war.

Der EBM erfordert bei der hausärztlichen Versichertenpauschale als einzig obligaten Leistungsinhalt einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt.

Hierfür reicht es nach Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg nicht aus, dass ein bloßer Kontakt zwischen Arzt und Patient am Anmeldetresen stattfindet. Für die Abrechnung der Versichertenpauschale muss es sich gemäß Nr. 4.1. des EBM um einen kurativ-ambulanten Kontakt handeln. Es muss also auch eine Behandlung des Patienten stattfinden.

Konkret bedeutet das, dass der Arzt-Patienten-Kontakt auf die Feststellung des Vorliegens bzw. Nichtvorliegens einer Erkrankung ausgerichtet ist und ggf. auf die Ergreifung von Behandlungsmaßnahmen abzielen muss, die die Krankheit heilen oder lindern.

Es reicht also nicht aus, wenn eine bloße Befragung am Empfangstresen für den Grund des Besuchs des Patienten stattfindet und diese Informationen dann lediglich in medizinische Fachtermini und Diagnosen übersetzt werden, ohne dass sich der Arzt von dem Vorliegen der Symptome tatsächlich überzeugt.

Die Rechtsprechung des LSG Berlin-Brandenburg gilt nicht nur für die hausärztliche Versichertenpauschale, sondern ebenso für alle übrigen fachärztlichen Grund- und Konsiliarpauschalen, die einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt als obligaten Leistungsinhalt voraussetzen.

Im Kern heißt das, dass ein bloßes „Hallo“ des Arztes (bspw. auf dem Flur) nicht zur Abrechnung der Pauschalen berechtigt.

Auch wenn es im zugrunde liegenden Fall eine Rolle spielte, dass sich die Begegnungen zwischen dem Hausarzt und seinen Patienten ausschließlich am Empfangstresen abgespielt haben, ist nach der LSG-Rechtsprechung tatsächlich aber nicht die Umgebung an dem der Arzt-Patienten-Kontakt stattfindet entscheidend, sondern der medizinische Inhalt dieses Kontakts.

Mit anderen Worten: Ein Arzt-Patienten-Kontakt am Empfangstresen der Praxis kann grundsätzlich mit der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet werden, wenn es sich dabei um eine kurative Behandlung handelt.

Zu guter Letzt: Es sollte stets berücksichtigt werden, dass eine kurative Behandlung an sensiblen „Schwachstellen“ wie dem Praxisempfang aus Datenschutzgründen ausgeschlossen sein kann.