Versiegelungen nach BEMA und GOZ abrechnen

Der BEMA definiert für die Nr. IP5 klare Altersvorgaben. Mit der Leistung darf begonnen werden, sobald die ersten bleibenden Molaren durchbrechen. I. d. R. ist vom 6. Lebensjahr auszugehen. Bei Kindern mit früherem Zahndurchbruch darf die BEMA-Nr. IP5 früher berechnet werden.

Die BEMA-Nr. IP5 dient dem Schutz der Fissuren und ist gemäß Bestimmung auf die Zähne 6 und 7 begrenzt. Erläutern Sie diese Grenze den Versicherten/Erziehungsberechtigten. Denn auch andere Zähne weisen schützenswerte Fissuren auf, es ist daher unglaubwürdig, „nur“ die Vorgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umzusetzen. Nutzen Sie das Patientenrechtegesetz für die ohnehin notwendige Aufklärung und Zustimmung zur Fissurenversiegelung, um möglicherweise gefährdete andere Fissuren in die Behandlung einzubeziehen.

Wichtig | Für die Fissurenversiegelung bei Minderjährigen benötigen Sie zwingend das Einverständnis der Erziehungsberechtigten. Verbinden Sie im Aufklärungsgespräch die Grenzen der GKV mit den Möglichkeiten der GOZ.

Die BEMA-Nr. IP5 darf nach Bedarf berechnet werden. Sie sollten jedoch die Notwendigkeit nicht allzu sehr ausreizen. Denn die Krankenkassen prüfen das Abrechnungsvolumen und bemängeln wiederholtes Abrechnen der Leistung, wenn es unplausibel erscheint oder eine Systematik erkennbar ist. Häufige und wiederholte Versiegelungen sollten Sie daher prüfen:

Neben der IP5 dürfen Sie begleitende Leistungen erbringen, gehen Sie aber unbedingt wirtschaftlich vor. Infrage kommen z. B.:

Anders als im BEMA gibt es in der GOZ für Versiegelungen keine Altersvorgabe oder zahnbegrenzende Vorgabe. Die Nr. 2000 GOZ darf für jeden Zahn, auch für Milchzähne, erbracht und berechnet werden. Zudem beschreibt die Nr. 2000 GOZ zwei unterschiedliche Maßnahmen – zum einen die Fissurenversiegelung, zum anderen die Glattflächenversiegelung.

Somit kann jeder Zahn mit der 2000 GOZ versorgt werden, Zähne mit Fissuren sogar doppelt. Voraussetzung ist die Versieglung mit aushärtenden Kunststoffen (keine Lösungen für mineralische Tiefenfluoridierungen o. Ä.).

Grundsätzlich wird die Nr. 2000 GOZ nur einmal je Zahn berechnet. Werden jedoch beide Leistungen der Nr. 2000 GOZ erbracht, kann die Ziffer je Maßnahme berechnet werden. In diesem Fall kann eine Erläuterung auf der Rechnung Erstattungsprobleme verhindern, z. B:

Mit der Nr. 2000 GOZ ist nur die Maßnahme der Fissurenversiegelung/Glattflächenversiegelung abgegolten. Hinzu kommen noch folgende Leistungen:

Wichtig | Da für die Versiegelungen ein aushärtender Kunststoff aufgetragen werden muss, ist auch hier das Einverständnis von Patient/Erziehungsberechtigten Voraussetzung.

Bei der Glattflächenversiegelung denken die meisten zunächst an die Kieferorthopädie und die Bracketumfeldversiegelung. Dies ist jedoch nicht alles. Patienten mit empfindlichen Zahnflächen, bei denen ein Lack oder eine einfache Fluoridierung nicht ausreicht, können die Alternative „Glattflächenversiegelung“ nutzen.

Die GOZ wurde mit den Daten von 1988 verfasst. Bis heute gibt es keine Änderung. Da im Jahr 1988 ganz andere Materialpreise vorhanden waren, wurde gemäß § 4 Abs. 3 verfügt, dass im Prinzip das Material Leistungsinhalt ist und eine zusätzliche Berechnung nur möglich ist, wenn die GOZ dies ausdrücklich erlaubt.

Diese Vorgehensweise ist längst veraltet. Es lohnt sich, die GOZ, die Vergütung und die Materialpreise unter die Lupe zu nehmen. Schon im Jahr 2004 hat der Bundesgerichtshof ein Urteil zur sog. Zumutbarkeitsgrenze gefällt (BGH, Urteil vom 27.05.2004, Az. III ZR 264/03). Demnach darf das Material separat berechnet werden, wenn die Materialkosten einen bestimmten Anteil der Gebühr erreichen. Es lohnt sich also, die Materialkosten im Blick zu haben und konsequent zu berechnen.

Ein letzter Blick gilt dem Honorar. Mit der Leistung nach BEMA-Nr. IP5 erwirtschaften Sie ca. 21 Euro (je nach Punktwert des Bundeslandes), inkl. Entfernung weicher Beläge. Die Nr. 2000 GOZ ermöglicht Ihnen ein Honorar von 5,06 Euro (1,0-fach) bis 17,72 Euro (3,5-fach). Die GOZ liegt weit unter der Vergütung des BEMA. Wenn Sie zudem die Entfernung weicher Beläge in die Nr. 2000 GOZ als Inhalt hineindenken und nicht berechnen, wäre das wirtschaftlich gesehen eine Leistung „weit unter BEMA-Vergütung“. Selbst die Kombination Nr. 2000 GOZ + Nr. 4050 GOZ (1,0-fach: 0,56 Euro; 3,5-fach: 1,97 Euro) oder Nr. 2000 GOZ + Nr. 4055 GOZ (1,0-fach: 0,73 Euro; 3,5-fach: 2,56 Euro) bringt Ihnen keine Vergütung nach BEMA ein.

Wichtig | Die 2000 GOZ ist somit eine wirtschaftlich grenzwertige Leistung. Sie bedarf einer strengen Kontrolle der Materialkosten, einer sorgfältigen Berechnung der Begleitleistungen sowie einer Faktoranpassung. Denken Sie ggf. an die Vereinbarung einer von der GOZ abweichenden Gebührenhöhe gemäß § 2 Abs. 1 GOZ.