Klinischer Fall: Reinigung einer UK-Totalprothese beim gesetzlich versicherten Patienten

Die Prothesenreinigung zur Bakterienminimierung ist eine Leistung, die nicht im Sachleistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten ist und mit dem Patienten nach § 8 Abs. 7 Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) privat zu vereinbaren ist. Zudem handelt es sich um eine selbstständige Leistung, die weder in der GOZ noch im für Zahnärzte geöffneten Teil der GOÄ aufgeführt ist. Die Leistung muss analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden. In der aktuellen Liste der analog zu berechnenden Leistungen der BZÄK findet man die Prothesenreinigung unter dem Abschnitt B – Prophylaktische Leistungen aufgeführt, iww.de/s13144.

Wichtig | Berücksichtigen Sie bei der Wahl der Analogposition, dass der Zahnarzt die Prothese entgegennehmen, prüfen und nach der Reinigung wieder eingliedern muss. Zudem ist zu prüfen, welche zahntechnischen Leistungen angefallen sind.

Ein GKV-Versicherter stellt sich in der Praxis mit einer schlecht sitzenden Unterkiefertotalprothese vor. Der Patient hat nach eigenen Angaben fünf Kilogramm abgenommen. Bei der Untersuchung stellt sich ein verändertes Prothesenlager heraus, das eine Unterfütterung der Prothese erfordert. In diesem Zusammenhang sollen die Totalprothesen im Ober- (OK) und Unterkiefer (UK) gereinigt werden. An den Prothesenzähnen 13, 12 sind zudem schwarze hartnäckige Ränder, die entfernt und poliert werden sollen.

Die totale Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung ist eine Regelversorgung. Eine vorherige Genehmigung von Unterfütterungen ist nur in Härtefällen notwendig. Im Bemerkungsfeld des Heil- und Kostenplans (HKP) wird angegeben, um welche Art der Unterfütterung es sich handelt. Im vorliegenden Fall ist eine totale Unterfütterung mit individueller Randgestaltung im UK geplant. Der Festzuschussbefund richtet sich nach der Art der Prothese. Bei Vorliegen ist eine Totalprothese geplant, daher wird der Festzuschuss 6.7 gewährt (verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer).

Wichtig | Die Unterfütterung ist eine GKV-Sachleistung, aber nicht die Prothesenreinigung. Diese muss mit dem gesetzlich versicherten Patienten privat nach § 8 Abs. 7 BMV-Z vereinbart werden.

Nachfolgend erläutern wir die Leistungspositionen und geben Hinweise zur Abrechnung.

Der Patient wird nach einer symptombezogenen Untersuchung über die Notwendigkeit der totalen Unterfütterung seiner Unterkieferprothese aufgeklärt. Die Beratung berechnet man nach Nr. Ä1 (GKV).

Die Beratung über die privat zu vereinbarende Prothesenreinigung wird nach Nr. Ä1 GOÄ privat berechnet. Das Aufstellen eines schriftlichen HKP für die Privatbehandlung kann nach Nr. 0030 GOZ berechnet werden.

Die Unterfütterung im Unterkiefer muss vorher nicht von der gesetzlichen Krankenkasse genehmigt werden – es sei denn, der Patient ist ein Härtefall.

Die Abformungen für die totale Unterfütterung mit funktionaler Randgestaltung werden über den Eigenbeleg mit dem HKP zulasten der GKV berechnet.

Die vollständige Unterfütterung mit Randgestaltung im Unterkiefer wird nach BEMA-Nr. 100f berechnet. Für den Oberkiefer käme die BEMA-Nr. 100e zum Ansatz. Für den Ansatz der BEMA-Nrn. 100e und f ist es unerheblich, ob es sich dabei um eine partielle Prothese, eine totale Prothese oder eine Deckprothese handelt. Anders verhält es sich beim Festzuschuss, dieser wird entsprechend dem Befund vergeben, somit erhält der Patient für die Unterfütterung einer Totalprothese den Festzuschussbefund 6.7.

Die Prothesenreinigung wird mit dem Patienten nach § 8 Abs. 7 BMV-Z vereinbart und analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet. Im Praxisfall wurde jeweils die OK- und UK-Prothese gereinigt. Die Prothesenreinigung fällt je zu reinigender Prothese an. Neben dem Honorar sind die zahntechnischen Leistungen gemäß § 9 GOZ berechnungsfähig. Das Entfernen der dunklen Verfärbungen an den Prothesenzähnen 13 und 12 wird über eine BEB-Position berechnet.

Kontrolluntersuchungen, verbunden mit dem Beseitigen von Druckstellen nach Unterfütterungen und/oder Wiederherstellungen, sind im Zeitraum von drei Monaten nach der Eingliederung nicht zusätzlich abrechenbar. Gleiches gilt für die medikamentöse Behandlung von Druckstellen nach Eingliederung von Zahnersatz. Auch hier ist die BEMA-Nr. 105 (Mu) innerhalb von drei Monaten nach Eingliederung einer neuen Prothese oder nach Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz mit der zugrunde liegenden Gebühr abgegolten.